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為何患者應及早啟動SGLT2i治療？這篇文章告訴您
為何心衰患者應及早啟動SGLT2i治療？這篇文章告訴您心力衰竭（心衰）是多種原因導致心臟結構和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發生障礙，從而引起的一組複雜臨床綜合徵[1]。近年來，心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進展，本文將結合2024年美國心臟協會科學年會（2024 AHA）上發表的新證據，為您分享心衰診治新理念。
心衰患者液體瀦留常見，SGLT2i滲透性利尿減輕負荷
液體瀦留（肺淤血、體迴圈淤血及外周水腫）是心衰患者的常見症狀，難治性終末期心衰患者更是通常存在明顯的水鈉瀦留和電解質紊亂，且容易合併利尿劑抵抗[1]。而與此同時，對近2萬例成人心衰患者的研究[2]提示，在平均3.31年的隨訪期間，2565例患者（13.7%）出現低血壓。據統計[2]，心衰低血壓的發生率為3.17例/100患者·年，18~39歲的女性風險顯著增加（17.72例/100患者·年）。低血壓危險因素包括高醫療利用率、既往低血壓發作、腎功能衰竭、醛固酮拮抗劑、和血管緊張素受體阻滯劑的使用等。
以上臨床矛盾成為臨床醫生藥物選擇時的關鍵決策因素，亟需減輕水鈉負荷，且安全平穩、對血壓影響小的治療方案。
鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）是近年心衰領域備受關注的一類口服新藥，其能透過調節血流動力學和心臟代謝重構發揮作用，並經滲透性利尿作用，使患者每日額外排尿300~400毫升[3]。與傳統利尿劑相比，SGLT2i減少組織間液量大於血管內容量，有助於緩解組織充血，而不會過度減少血管內容量，僅使收縮壓降低4~6mmHg[3]。
DAPA-HF研究[4]和EMPEROR-Reduced[5]研究提示，SGLT2i降壓幅度與基線血壓有關，且基線血壓越低，降壓幅度越小。因此，SGLT2i是一類對血壓影響較小的改善液體瀦留的治療藥物。
此外，在DECLARE-TIMI 58、CANVAS、EMPA-REG OUTCOME等2型糖尿病（T2DM）的心血管結局研究（CVOT）中先後發現，各類SGLT2i（達格列淨、卡格列淨、恩格列淨）能為心衰患者帶來心血管獲益[6-8]。隨後DAPA-HF等研究[4]進一步提示，SGLT2i顯著降低了射血分數降低的心衰（HFrEF）患者的心血管死亡和心力衰竭惡化。以上循證證據的積累，使得SGLT2i逐漸成為指南推薦的心衰治療“新四聯”藥物之一。
早期啟動GDMT治療，理想現實有多遠？
目前各類國內外權威指南均推薦HFrEF心衰患者儘早啟動“新四聯”藥物治療。例如《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》[1]指出，所有診斷為HFrEF的患者應儘早接受多種能夠改善預後的藥物治療。中國《“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識》[9]強調，對所有HFrEF患者，在無禁忌證的情況下，血流動力學穩定後應儘早小劑量啟動新四聯治療，以改善預後。
然後與指南相悖的是，2024年歐洲心臟病學會年會（ESC）一項真實世界提示，SGLT2i啟用時機平均在心衰確診後23.52個月[10]。還有研究提示，對於接受治療1年生存率可達到90%的心衰患者，治療推遲1年將使其生存率降至78%，即每100例患者中，每年增加12例死亡[11]。
阻礙心衰指南指導的藥物治療（GDMT）的原因是什麼？此次AHA年會公佈的一項研究結果[12]或可給我們帶來提示，研究發現雖然86.6%的醫生考慮為住院急性心衰患者啟動SGLT2i，但對藥物成本的擔憂（29.9%）、推遲社群醫生開始治療的時間（19.6%）、住院期間對急性腎損傷的擔憂（10.3%）、尿路感染/腎盂腎炎（9.3%）擔憂和其他GDMT藥物的優先使用（9.3%）均可能阻礙SGLT2i的應用。但既往臨床研究提示SGLT2i組腎功能障礙等不良事件發生率與安慰劑間沒有統計學差異，以DAPA-HF研究[13]為例，心衰患者使用SGLT2i使用初期會出現估算（eGFR）下降，而14天后eGFR下降較安慰劑緩慢，且與安慰劑相比，SGLT2i治療能顯著降低腎臟複合終點（eGFR持續下降≥50%、終末期腎臟疾病或腎性死亡）達29%。這表明SGLT2i使用初期eGFR下降為一過性，而長期使用有助於降低腎功能惡化風險。因此，推廣正確用藥理念可有助於SGLT2i在心衰患者中的更最佳化應用。
此外，急性失代償性心衰，是急性心衰最常見的形式，約佔急性心衰患者的50%~70%。與急性肺水腫表型不同，急性失代償性心衰起病更緩慢，主要變化是進行性液體瀦留，導致全身淤血[1]。指南推薦急性心衰患者在病情穩定後應早期啟動包括SGLT2i在內的GDMT治療。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》中明確建議對於因急性失代償性心衰而入院的患者，在無血流動力學不穩定（低血壓）、嚴重腎功能損傷或高鉀血癥情況下，應繼續接受或啟動GDMT（I，C）[1]。此次AHA大會上，部分研究聚焦於SGLT2i在早期心衰患者中的療效和安全性，研究結果為臨床醫生提供了參考和指導[14，15]。
· 總結 ·
心衰患者常伴隨液體瀦留，且易併發低血壓，給臨床藥物治療帶來挑戰。SGLT2i透過多種機制助力減輕水鈉瀦留且對血壓影響較小，還顯著降低了心衰患者的心血管死亡和心衰惡化風險，逐漸成為心衰治療的一線藥物。然而，儘管國內外權威指南均推薦心衰患者儘早啟動GDMT治療，但真實世界中SGLT2i的啟用時機往往滯後。因此，推廣正確用藥理念，最佳化SGLT2i在心衰患者中的應用，對於提高患者預後具有重要意義。
參考文獻：
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[3].中國心力衰竭中心聯盟專家委員會等.心力衰竭SGLT2抑制劑臨床應用的中國專家共識. 臨床心血管病雜誌 38.8(2022):599-605.
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[10].Evolution-HF Presented at the European Society of Cardiology (ESC) Congress 2024, London, UK, 30 August-2 September 2024.
[11].Zaman S, Zaman SS, Scholtes T, et al. The mortality risk of deferring optimal medical therapy in heart failure: a systematic comparison against norms for surgical consent and patient information leaflets. Eur J Heart Fail. 2017 Nov;19(11):1401-1409.
[12].AHA 2024. Exploring Provider Hesitancy in Prescribing SGLT2 Inhibitor for Acute Heart Failure Patients: Insights from a Single-Center Teaching Hospital Survey. AHA 2024.
[13].John J V McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
[14].Clinical Outcomes Of SGLT2 Inhibitors In Patients Hospitalized With Acute Heart Failure: A Meta-analysis Of Randomized Control Trials. AHA 2024.
[15].Efficacy and Safety of Sodium-Glucose Co-transporter-2 Inhibitors in Acute Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. AHA 2024.
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