HER2+轉移性患者的長期生存或與調節性T細胞活性相關。
HER2陽性（HER2+）乳腺癌約佔全部乳腺癌的15%-20%，患者預後往往較差[1]。儘管曲妥珠單抗聯合化療能夠顯著改善患者的療效和延長生存期（OS），但大多數患者會發生疾病進展[2,3]。有研究發現，部分患者可獲得長期生存（≥5年），但決定這種長期應答的影響因素尚不明確。近期，Breast Cancer：targets And Therapy雜誌發表了一項回顧性研究結果[4]，旨在探討HER2+轉移性乳腺癌患者的臨床結局與免疫標誌物（包括浸潤淋巴細胞）之間，以及與曲妥珠單抗聯合化療後長期緩解之間的關係。本文特此整理，以饗讀者。
圖1 研究封面
材料與方法
臨床病理特徵
研究納入了1995年至2012年間確診為HER2+轉移性乳腺癌並接受曲妥珠單抗聯合化療的患者。納入標準包括：年齡18-80歲；HER2+轉移性乳腺癌；無自身免疫性疾病史；未曾使用免疫抑制藥物；根據治療應答時間將患者分為長期緩解組（治療持續時間≥2年）和短期緩解組（治療持續時間<2年）。排除標準為：診斷為第二原發腫瘤。研究評估了腫瘤型別和分級、淋巴管浸潤和神經周圍浸潤、淋巴結受累情況、轉移灶的部位以及所接受的治療方式。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則，並已獲得當地醫院倫理委員會的批准。
免疫組化檢查
選擇合適的石蠟包埋組織塊進行免疫組化（IHC）檢測，並由兩位對患者臨床資料不知情的病理學家獨立進行組織病理學評估，採用評分系統評估FOXP3的免疫反應性：計數腫瘤微環境中FOXP3+淋巴細胞的數量，根據每高倍視野（HPF）中陽性細胞數將表達水平分為低表達（<20個細胞/HPF）和高表達（≥20個細胞/HPF）。此外還計數了每個HPF中浸潤腫瘤的所有CD3+T淋巴細胞。如果每個HPF中存在50個或更多CD3+T淋巴細胞，則認為存在T細胞緻密浸潤（圖2）。HER2+定義為IHC染色結果為3+或2+，且同時伴有原位雜交（FISH，HER-2/CEP17比率>2.2）陽性結果。根據IHC染色結果，雌激素受體（ER）陽性率≥10%定義為ER陽性；1%-10%為弱ER陽性；<1%為ER陰性。
圖2 （A）低CD3+T細胞浸潤樣本（DAB×200）；（B）CD3+T細胞密度高（DAB×200）
統計分析
研究資料使用SPSS 25.0統計軟體進行統計分析。定量資料採用χ²檢驗進行比較，非引數資料採用Mann-Whitney U檢驗進行比較；涉及兩組以上資料則採用非引數Kruskal-Wallis檢驗進行比較。OS定義為一線曲妥珠單抗治療起始日期與因乳腺癌死亡日期（或仍存活患者的最後隨訪日期）之間的時間。無進展生存期 （PFS） 定義為一線曲妥珠單抗治療起始日期與首次疾病進展和/或死亡日期之間的時間。
截至2023年1月，研究者對仍存活患者的生存狀態進行了評估並記錄。長期緩解定義為一線曲妥珠單抗治療至少2年且疾病無進展。長期生存定義為OS超過5年（60個月）的患者。此外，採用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗對OS和PFS進行了估計和比較，利用多變數Cox比例風險模型確定校正後的風險比（HR），並將顯著性水平設定為P<0.05。
研究結果
研究納入98例HER2+轉移性乳腺癌患者，平均年齡為50.1±10.3歲（30歲-79歲）。截至資料分析時，26.5%的患者存活，73.5%的患者死亡。平均隨訪時間為97.9±53.8個月（12個月-237.4個月）。患者基線特徵見表1。
表1 患者的人口統計學和組織病理學特徵
針對患者一線治療的臨床療效分析顯示，24.5%的患者獲得完全緩解（CR），61.2%的患者獲得部分緩解（PR），14.3%的患者疾病穩定（SD）或進展（PD）。75%的患者（n=74）觀察到長期緩解。Kaplan-Meier生存分析顯示，總生存期與完全緩解之間存在統計學顯著相關性，Log-rank檢驗P值為0.008（圖3）。
圖3 不同一線曲妥珠單抗治療反應的患者生存曲線（Log rank，p=0.008）
患者平均PFS為50.3±26.9個月（1個月-163個月），平均OS為88.8±59.4個月（12個月-272個月）。68%的患者（n=67）OS超過5年，25%（n=24）的患者OS超過10年。年輕與OS改善之間存在相關性（p=0.006）（圖4）。
圖4 不同年齡患者的生存曲線（Log rank，p=0.006）
IHC檢測顯示：67例（68.3%）患者為ER陽性，51例（52%）患者為PR陽性，68例（69.4%）患者為ER或PR陽性。C-erbB2陽性率範圍為20%-100%，平均值為76.1%±22.7%；Ki-67增殖指數範圍為15%-90%，平均值為34.7%±22%。僅在39例病例中進行了腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）免疫表型評估，所有病例均表達CD3+T淋巴細胞，且TILs中至少存在一個FOXP3+（Treg）。研究者針對這39例病例亞組樣本進行了CD3和FOXP3染色（表2）。14例患者（35.8%）OS超過5年，28例患者（71.7%）為長期緩解。分析顯示，LTS的TILs中表達CD3的T細胞水平較高，FOXP3+Treg密度更高，兩者均具有統計學意義。相反，長期緩解與CD3或FOXP3表達之間無關聯性。
表2 IHC和分子學發現
Cox比例風險模型揭示了各種引數對長期緩解相關結局的影響（見表3）。統計分析顯示，絕經狀態（p=0.925）、臟器/非臟器受累（p=0.710）、區域性復發（p=0.668）、輔助化療（p=0.189）、輔助放療（p=0.255）、輔助激素治療（p=0.792）和手術型別（切除術/保乳術/根治性乳腺切除術，p=0.715）均無統計學意義。在長期緩解病例中，對初始多學科治療達到CR和PR狀態被認為是生存的顯著影響因素（p=0.008）。24例一線治療達CR的患者中有17例存活（70.8%）；而在57例達PR的患者中，只有16例存活（28%）。
表3 長期緩解患者的Cox比例風險模型（n=53，54.1%）
總體而言，年齡較輕（p=0.006）、CD3陽性率較高（p=0.041）、FOXP3陽性率較高（p=0.025）、達CR/PR（p=0.008）以及對曲妥珠單抗治療長期應答（p=0.001）的患者，整體OS較長。
圖5 不同CD3+T細胞陽性率下的患者生存曲線（Log rank，p=0.041）
圖6 不同FOXP3+T細胞陽性率下的患者生存曲線（Log rank，p=0.025）
總結與解讀
本研究中，24.5%的患者達到CR，61.2%達到PR。全體患者的中位PFS為50.3個月，中位OS為88.8個月。75%（n=74）的患者顯示長期緩解，其中54%的患者OS超過5年，31%超過10年。長期緩解患者的中位PFS為57.3個月，中位OS為97個月。98個月隨訪中，70.8%的長期緩解患者達到CR，28%達到PR。長期緩解患者中，獲得CR且年齡較輕者OS更長。此前Witzel等的一項研究顯示，長期緩解患者中位PFS為54個月（平均隨訪41個月），CR率為37.8%，PR率為32%[5]。總體而言，文獻中罕見CR患者OS超過20年的病例[6,7]。
此外，已有長期隨訪研究探討了免疫微環境對HER2+乳腺癌患者預後的影響[8]。雖然相關文獻有限，但臨床前資料提示免疫系統參與抗體依賴性細胞免疫（NK細胞和CTL）[9]。適應性免疫細胞也參與長期療效。Treg分泌TGF-β和IL-10抑制抗腫瘤作用[10]。淋巴細胞浸潤>50%的區域性晚期浸潤性乳腺癌患者新輔助治療的完全病理緩解率較高[10]。CD8+T細胞增多與預後改善相關[11]，而Th2細胞和Treg/FOXP3+細胞增多則預後較差[12]。本研究對39例長期緩解患者進行CD3和FOXP3 IHC染色，發現長期緩解患者往往年齡較輕，並伴有大量CD3和FOXP3+T細胞浸潤。與既往研究相反，非長期緩解患者FOXP3水平降低，提示除Treg外，其他免疫細胞和細胞因子也可能影響腫瘤微環境。
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