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截癱、尿瀦留、感覺障礙——究竟是什麼惹的禍?
撰文 | 美惠
最後診斷為由SLE引發的LETM
忙碌的急診病房中,搶救聲、哭泣聲、生命體徵監測儀的滴滴聲交疊著,訴說著這裡沉重而又繁忙的氣氛,穿著白大褂的醫生和護士們在走廊間穿梭著,豆大的汗珠滑下,然而手上匆忙翻著病歷,口中囑託著患者病情及搶救方案。
急診入院突發下肢癱瘓伴發熱患者
婷婷推著輪椅上的母親進來的時候,正看到這番景象,她慌亂無措,只能攔住人便大聲詢問,“能不能看看我母親?她說不了話,也走不了路了!”。
今日負責接診的馬醫生剛剛進行了一位病人的心肺復甦,從死亡邊緣搶救回生命的他如釋重負,聽到婷婷的呼救,他攔住這對無措的母女,由於婷婷母親出現了癱瘓及語言功能障礙,馬醫生考慮到可能是腦血管事件,緊急安排了急診腦部CT。
CT結果很快出來了,並無腦血管事件。由於病人目前並無生命危險,馬開始詳細得詢問病情。
“47歲,您的母親蘇霞是什麼時候出現癱瘓和說不了話的?”馬醫生問道。
“我母親她……”雖然並無腦血管事件,但女兒婷婷仍然焦急得哭著說道。
“深吸一口氣,平靜一下。”馬醫生安慰道。
“好的,好的。”婷婷看看旁邊躺在病床的母親,接著說道“我媽她前兩天突然感覺雙腳麻木,接著雙腿不能下地,一開始還能走路,今天一點都走不了了。她的腿甚至一點知覺都沒有了!說話也是,兩天前突然吐字模糊不清的。”
“那在發病之前有沒有感冒?之前有出現過這種情況嗎?”馬醫生眉頭緊鎖。
“沒有沒有,沒出現過這種情況。”
“除了下肢癱瘓,語言障礙,還有哪裡不舒服?”
“對了,我母親她這兩天還會一直噁心,嘔吐,就算什麼都沒吃,她也會幹嘔。她還感覺頭暈,一到下午就發燒。”
“下肢癱瘓、感覺障礙、語言障礙、頑固性惡心、嘔吐、頭暈、發熱……”馬醫生一邊記錄著一邊思索,“之前有什麼疾病嗎?”
“她年輕的時候確診了狼瘡。”
“系統性紅斑狼瘡?”馬醫生翻出了蘇霞多年前的病歷,確診系統性紅斑狼瘡後一直堅持服用400mg羥氯喹治療,最後一次狼瘡發作是10年前,還診斷出狼瘡性腎炎IV期,當時接受了甲基強的松龍脈衝治療(1g靜脈注射,持續3天)和黴酚酸酯(維持劑量為每天2g,持續5年),隨後的隨訪中,並沒有出現其他合併症。
隨後,馬醫生對蘇霞進行了體格檢查,發現她的脊髓感覺水平為T10,伴有截癱和尿瀦留,同時出現了雙側垂直性眼球震顫。這麼多的症狀指向中樞神經系統的問題,馬不敢鬆懈,馬上安排了相關檢查,希望從檢查結果中能夠明確診斷。
檢查結果如下:實驗室檢查顯示血紅蛋白濃度為10g/L,淋巴細胞計數為353個/μL,紅細胞沉降率38mm/h,C-反應蛋白濃度為1.7mg/L,肌酐濃度為0.75mg/L,補體C3(46mg/L)和C4(6mg/L)濃度低,抗Sm濃度大於100IU/mL。其他例如類RF、抗中性粒細胞細胞質抗體、抗dsDNA等檢測均為陰性。血清抗核抗體滴度為1:320,呈斑點狀。
尿分析未見明顯蛋白尿,未見紅細胞畸形。腦脊液中檢測到525個細胞/μL(其中中性粒細胞佔55%,淋巴細胞佔30%,單核細胞佔9%,漿細胞佔5%,嗜鹼性粒細胞佔1%),蛋白193mg/L,葡萄糖32mg/L(血糖138mg/L),腺苷脫氨酶低濃度為3.3IU/L。
看著腦脊液的結果,馬醫生面色嚴峻,“考慮感染性腦膜腦炎,馬上住院。”
感染性腦膜炎治療無效?
蘇霞被收入到了神經內科病房,醫生啟動了感染性腦膜腦炎的治療方案,進行了早期的多種廣譜抗生素聯用經驗治療。與此同時,之前的腦脊液病原菌結果顯示細菌和真菌培養陰性,VDRL試驗陰性,無寡克隆帶。實時熒光定量PCR檢測結核、鉅細胞病毒、細小病毒、EB病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒均陰性,未見惡性細胞。
竟然沒有找到相關病原菌,難道不是感染性腦膜炎?抗生素治療2天后患者病情仍無改善,感覺平面為T10,截癱和尿儲留仍然存在。隨後的腦部MRI結果顯示為菱腦炎和長節段橫貫性脊髓炎(LETM)。
圖1 住院期間腦部MRI影象(A)第四腦室附近的腦脊液後區有高訊號(箭頭)。(B)高訊號延伸至中腦(箭頭)。(C)後腦區高訊號(上箭頭)和頸椎高訊號(下箭頭)。
馬醫生從急診來到神經內科病房檢視蘇霞情況時,正看到了這些結果,抗生素治療無效,未找到病原菌,長節段橫貫性脊髓炎、系統性紅斑狼瘡、頑固性惡心嘔吐,這些線索串在一起,一種罕見的疾病重疊綜合徵浮現在他腦海中!
LETM是視神經脊髓炎所致嗎?
“視神經脊髓炎!”馬醫生想到後非常興奮,“頑固性惡心嘔吐——極後區綜合徵,還有長節段橫貫性脊髓炎,可是臨床上這種疾病和系統性紅斑狼瘡雖然可以有重疊,但是其機率是五百萬分之一,真的是視神經脊髓炎嗎?”馬醫生馬上安排了視神經脊髓炎的重要標誌物檢測——抗水通道蛋白4(AQP4)抗體檢測,結果發現是陰性!
馬醫生馬上翻閱了視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)的診斷標準,並和神NMOSD經內科的同事進行了病例討論,他們對照病例標準,認為蘇霞符合AQP4陰性的的部分診斷標準,然而,低補體、腦脊液分析的結果以及MRI病變的位置(NMOSD通常不包括髓圓錐和馬尾)都與NMOSD的症狀不相符。
並不是所有的LETM都是NMOSD,因此馬醫生最終認為蘇霞的LETM是SLE活動性所致,而不是SLE與NMOSD重疊所致。
真相大白,竟是SLE引發的LETM
馬醫生告訴蘇霞和女兒:“LETM是橫貫性脊髓炎的一種特殊型別,脊髓受累節段多連續3個或3個以上椎體,是一類由不同原因所致的臨床綜合徵。在SLE患者中的患病率為1%-2%。我們考慮蘇霞是由SLE引發的LETM。”
“那該怎麼治療呢?”女兒急切的問道。
“由於目前尚無針對SLE相關LETM患者的治療建議,我們認為NMOSD的治療建議可以作為參考,如果有的話,可以使用免疫生物學藥物作為一線治療來預防新的發作。
最終,醫生暫停了抗生素的使用,並開始使用每天1g甲基強的松龍治療3天,神經功能障礙沒有改善。隨後進行了5次血漿置換,每隔一天進行一次。
截癱持續存在,但極後區綜合徵有所改善。由於發作的嚴重性以及淋巴細胞的減少,醫生為蘇霞選擇利妥昔單抗(2次1g輸注,間隔2周,隨後每6個月輸注1g)作為維持藥物。羥氯喹和口服強的松的劑量維持在每天1mg/kg。在6個月的隨訪中,潑尼松逐漸減少到每天0.5mg/kg。MRI顯示腦炎有所改善,但脊髓局灶區片狀強化持續增加(圖2 E-H)。不幸的是,蘇霞的下肢活動沒有任何改善,她仍然截癱,由於尿瀦留而使用導尿管,感覺水平為T10。
圖2 隨訪MRI影象(D)廣泛的縱向脊髓炎(箭頭),損傷包括馬尾。(E)菱形腦炎改善。(F)中腦輕度高訊號(箭頭)。(G)頸椎改善。(H)持續存在一些局灶性高訊號(箭頭)。
背後的思考
患者在發病初期,臨床表現支援脊髓炎,但當時的核磁影像學表現並非典型。且患者出現一過性發熱,不排除合併細菌或病毒感染的可能性,然而,經過足療程抗細菌、抗病毒治療後,患者病情仍未見改善,而後複查核磁提示脊髓炎性病變。由此可見,動態進行檢查追蹤非常重要。
脊髓炎可以是許多自身免疫性疾病的臨床表現。據報道,這類自身免疫性疾病包括:系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、抗磷脂綜合徵。對該類患者,一方面儘快創造條件行詳盡檢查以期明確診斷,另一方面,可嘗試早期經驗性給予大劑量激素衝擊和免疫抑制劑治療,避免疾病進展。
參考文獻:
[1]Matheo Augusto Morandi Stumpf,et al.Rhombencephalitis with longitudinal extensive transverse myelitis in lupus:an overlap syndrome?The Lancet Rheumatology,2022,https://doi.org/10.1016/S2665-9913(22)00063-7.
[2]Wang M,Wang Z,Zhang S,et al.Relapse rates and risk factors for unfavorable neurological prognosis of transverse myelitis in systemic lupus erythematosus:A systematic review and meta-analysis.Autoimmun Rev.2022;21(2):102996.doi:10.1016/j.autrev.2021.102996
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