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爬樓後突發暈厥,診斷為心梗?醫生:不是!線索藏在心電圖裡

2025-02-08 12:17:11

*僅供醫學專業人士閱讀參考

這個疾病治療,存在大爭議!

撰文|王玉偉

1

室速心電圖,懷疑心梗

患者老張,59歲男性,平常身體健康,沒有疾病。老張的兄弟同樣也沒有心血管疾病、卻在40歲時心臟驟停死亡,這讓老張常心有餘悸。

某日,在與朋友小酌幾杯後,老張像往常一樣走樓梯上三樓回到家,但隨即出現胸部不適並突發暈厥。這一突發狀況引起家人警覺,立即將老張送往醫院急救室。

到達醫院時,老張的心率210次/分,血壓只有70/40mmHg,心電圖見寬QRS波群心動過速,提示單形性室性心動過速伴左束分支阻滯(圖1)。

圖1.入院心電圖,室速

醫生立即採取搶救措施,連續進行了4次同步直流電覆律(能量依次為100J、150J、200J和200J),在第2次復律後還靜脈推注胺碘酮150mg,終於在搶救的第12分鐘,轉為竇性心律,心率79次/分。

隨著室速的轉復,老張的血壓也恢復正常,但仍有胸部不適。

這時判斷胸部不適原因其實也挺難說,到底是發作還是電覆律時電流刺激的後遺症狀?那就查心電圖唄!

心電圖果然有問題,“III導聯、aVR導聯、V1導聯ST段抬高,其餘導聯ST段廣泛壓低(圖2)”,已經達到“8+2”的診斷標準,提示冠狀動脈左主幹次全閉塞或冠狀動脈三支嚴重病變!

圖2.轉復後心電圖,廣泛ST-T改變

急查肌鈣蛋白I、CK-MB正常,但按照老張的發病時間,還沒達到心肌梗死後酶學升高的時間窗。透過臨床症狀和心電圖,仍考慮為“”,需要急診冠脈造影。

2

不是心梗,那是啥?

術前查床旁超聲心動圖,發現右心室擴大,而左心室無節段性室壁運動異常;這一結果已經讓醫生們開始懷疑“急性心肌梗死”的診斷了。

冠脈造影結果更是無明顯管腔狹窄,是“冠狀動脈非阻塞性心肌梗死”,還是另有原因所致的心電圖改變?

術後,CT檢查排除肺栓塞。

再查超聲心動圖,左室收縮功能正常,射血分數為52%。測量三尖瓣環平面收縮期位移為1.1cm(參考值≥1.6cm),伴微量三尖瓣反流;胸骨旁短軸切面右室流出道近端直徑4.17cm(參考值≤3.2cm),右室功能障礙。

右室功能障礙,難道是……

其後2小時、6小時複查心電圖,仍可見瀰漫性ST段壓低,ST段抬高恢復(圖3)。

圖3.複查心電圖(A,2小時;B,6小時)

回顧分析心電圖,V1導聯T波倒置中可見的Epsilon波(圖4)。

圖4.Epsilon波

至此,資料集齊,你們知道患者的診斷是什麼嗎?又是什麼導致了這個疾病呢?

參考文獻:

[1]Kim S, Lee JH, Nho WY, Kim H. Epsilon Wave Masked by ST-Segment Elevation After Cardioversion From Sustained Ventricular Tachycardia: An Exceptional Manifestation of Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. J Emerg Med. 2022 Feb;62(2):254-259.

[2]廖海玲,陳鼕鼕. 致心律失常性右室心肌病並植入ICD一例[J]. 海南醫學,2021,32(21):2843-2845.

[3]曾迪,楊承營,李軍,等. 致心律失常性右室心肌病室速消融1例[DB/OL].中國臨床案例成果資料庫,2022(2022-02-20).

[4]苗廣瑞,李博言,盧豔雨,等.致心律失常性右室心肌病行射頻消融1例[DB/OL]. 中 國 臨 床案例成果資料庫,2024(2024-10-21).

責任編輯:銀子

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