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體重管理是2型糖尿病（T2DM）綜合治療的重要組成部分，而“肥胖悖論”揭示了體重管理的複雜性。臨床實踐中，T2DM合併超重或肥胖患者進行減重治療非常重要，此外，減重同時還應注重對身體成分的改變、體重波動等情況進行評估；對於T2DM體重過低的患者，也應予以充分重視和考量。
因此，母義明教授、趙家軍教授、姬秋和教授、陳莉明教授等14位知名內分泌專家（文末附共識專家組成員名單），在2022年已有共識的基礎上，依據近兩年來全球T2DM患者體重管理的最新進展，發表了《2型糖尿病患者體重管理專家共識（2024年版）》（以下簡稱《共識》）。
《共識》不僅對肥胖T2DM患者的減重治療提出了詳細的指導意見；同時將體重波動的管理及T2DM患者體重過低的問題也進行了闡述；本次更新也將臨床容易忽視的肌少性肥胖的危害及其管理進行了探討，為廣大醫生提供了較為全面的認識和參考。
“醫學界”邀請主要執筆人之一，西安國際醫學中心內分泌代謝病院姬秋和教授，為臨床同道解析了本《共識》。
姬秋和教授及專家組在《共識》中指出，超重/肥胖T2DM患者進行減重治療可改善患者的綜合代謝指標及遠期獲益；同時，在T2DM體重管理臨床實踐中，還應該注意對體重波動、體重過輕及肌少性肥胖等患者進行合理干預，以綜合管理T2DM患者的體重。
讓我們來共同學習《共識》的核心要點！
《共識》對身體成分、體重指數、腰圍、腰臀比、體脂率、肌少症這些體重管理相關的重點名詞進行了釋義。
其中，肌少症定義為“與增齡相關的進行性、全身肌量減少和/或肌強度下降或肌肉生理功能減退”。亞洲地區主要採用2014年亞洲肌少症工作組推薦的診斷標準:（1）雙能X線吸收法所測得骨骼肌質量指數（SMI）男性≤7.0kg/m2，女性≤5.4kg/m2，SMI=四肢骨骼肌肌量（kg）/身高（m）2。（2）日常步行速度≤0.8m/s；（3）握力男性<26kg，女性<18kg；滿足（1）+（2）或（1）+（3）者即診斷為肌少症。
《共識》指出：適當的減輕體重（如5%~15%）不僅可以有效降低T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c），減少降糖藥物的使用種類或劑量，改善血壓、血脂甚至心血管結局，部分患者還可以實現糖尿病緩解。
為更好指導臨床實踐，《共識》定義了肥胖T2DM患者的體重管理目標和原則，管理目標減重不僅是控制體重和體重指數（BMI）本身，更重要的是：
（1）減少體內過量的脂肪沉積，降低體脂率，增加骨骼肌的質量；體重正常但存在中心型肥胖的患者應以減少內臟脂肪的沉積為主，更加關注腰圍的改變。
（2）循序漸進，長期維持。輕度體重減輕（如3%~5%）即可帶來具有臨床意義的健康獲益；建議大多數患者3~6個月減輕體重的5%~10%；一些患者可以制定更為嚴格的減重目標（如10%~15%）。達到預定目標者應制定長期（≥1年）的減重維持計劃。長期的管理目標應當是逐步實現包括體重、體脂及代謝等綜合指標的正常化。
（3）使能量代謝處於負平衡狀態是實現長期、有效減重的關鍵。因此，無論是否使用了具有減重作用的藥物，飲食和運動的結合都至關重要。
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策略1：生活方式干預是基礎手段
《共識》指出：生活方式干預主要包括合理膳食、增加體力活動和糾正引起能量攝入過度或活動不足的行為和習慣。減重初期，建議由專業團隊對患者進行6個月內至少14次綜合的生活方式干預指導。
（1）合理的減重飲食應是在保證膳食營養素平衡的基礎上，每日總熱量攝入平均減少500~750kcal，根據個人的基線體重進行調整。推薦在營養師指導下，制訂基於個人代謝特點和喜好的個體化飲食方案。《共識》對常見的3種膳食模式“限制能量平衡膳食”“高蛋白膳食”“間歇性禁食”進行了評價，指出：目前沒有足夠的證據證明哪一種模式更有利於減少脂肪、改善血壓和糖尿病等健康指標。
（2）增加體力活動對體重減輕的影響取決於運動的方式、強度、時間、頻率和總量。每週大約300min中等強度的耐力活動或150min更高強度的運動可以顯著減少內臟脂肪，並預防減重後體重反彈。此外，運動刺激N-乳醯苯丙氨酸（Lac-Phe）的產生，可抑制攝食和肥胖。《共識》建議超重或肥胖T2DM患者採取有氧運動與抗阻訓練相結合的運動方式。對所有超重或肥胖的T2DM患者都鼓勵增加非鍛鍊的、活躍的休閒活動以減少久坐行為。患者運動時需嚴防低血糖。
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策略2：使用兼具減重作用的降糖藥物或減肥藥物
《共識》給出了藥物治療的原則和指導如下：
（1）超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，應優先考慮有利於減輕體重的降糖藥物。
（2）BMI≥27kg/m2的T2DM患者，可在生活方式干預的基礎上使用SGLT2i、GLP-1RA、GIP/GLP-1RA、GLP-1/GCGRA等藥物，（2023美國糖尿病協會ADA糖尿病醫學診療標準推薦BMI≥25kg/m2的亞裔T2DM患者在生活方式干預基礎上起始藥物治療）。
SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GLP-1RA:胰高糖素樣肽-1受體激動劑;GIP/GLP-1RA:葡萄糖依賴性促胰島素多肽/胰高糖素樣肽-1受體激動劑；GLP-1/GCGRA：胰高糖素樣肽-1/胰高血糖素雙受體激動劑
（3）需要胰島素治療的患者，建議聯合至少1種兼具減重作用的降糖藥物，或選用基礎胰島素與GLP-1RA聯合制劑，增進降糖療效的同時減少胰島素治療帶來的體重增加風險。
（4）充分調整降糖方案之後體重控制仍不理想者，可以考慮輔助使用減肥藥物。新型藥物顯示出更為樂觀的減輕體重的效果，特別是腸促胰素類GLP-1、GIP和GCG的雙重或多重受體激動劑，可以實現較短時間內15%~24%的體重減輕，有些藥物甚至在減低內臟脂肪方面更優，如瑪仕度肽等。
《共識》還指出，全劑量使用減肥藥物3個月內仍未達到5%的減重目標，應停用減肥藥物，並對患者進行重新評估。
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策略3：代謝手術
《共識》指出：代謝手術的目的和預後應關注併發症和代謝異常的緩解。已有資料證實代謝手術後血糖的改善早於體重的減輕，並且改善胰島素抵抗，利於實現糖尿病緩解。肥胖的成人T2DM患者儘量採用生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術治療。研究表明，代謝手術通常可使體重持續減輕25%，並快速持續改善肥胖併發症，但尚未與新一代高效減肥藥物進行比較。需要根據患者特徵及治療需求制定包括生活方式干預、減重藥物和代謝手術不同組合的個體化治療方案，確保合理有效的治療。
《共識》指出：目前關於體重波動（weight fluctuation，WF）尚無一個確切的定義和定量的標準，其實際反映是“反覆減重後再增重的過程”。大多數糖尿病患者可在4~6個月內減掉基線體重的4%~10%，在經歷平臺期後，體重會反彈，並以脂肪堆積為主。體重波動的主要原因可能與身體組分具有記憶效應，體重下降後大腦透過反饋調節增加食慾、促進能量吸收加速了脂肪組織反彈有關。
體重波動與T2DM全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的發生率增加有關。超重或肥胖T2DM患者在減重之後長期維持體重穩定，減少或避免體重波動，不僅對於維持血糖控制、提高藥物治療的長期達標率、改善β細胞的功能具有重要意義，而且可能減少心血管事件或者全因死亡的發生風險。
為了避免或者減少體重波動，《共識》提出：
（1）應最佳化體重評估的策略。關於體重的動態評估目前尚無公認的測量方法。在對傳統的人體測量學指標（如BMI、腰圍、腰臀比）評估的基礎上，還需進一步評估患者身體成分的變化。臨床上常用生物阻抗分析和雙能X線骨密度儀直接或間接地測量脂肪質量和非脂肪質量。計算機斷層掃描和磁共振成像可提供內臟脂肪的直接橫斷面或體積，是測量內臟脂肪的金標準。內臟脂肪指數（visceral adiposity index，VAI）在亞洲人群中對T2DM發生的預測價值也得到了進一步驗證。
（2）合理設定減重目標。大多數患者建議3~6個月減輕體重的5%~10%，並關注腰圍的改變，共識強調了以下三點：
評估患者的動機程度，與患者共同討論制訂可實施的減重目標和治療方案，是實現早期減重成功的關鍵。告知患者體重減輕3%~5%即可帶來臨床獲益；血糖已經達標的患者若能將體重減少2%~3%，有助於保持血糖長期有效的控制。早期體重減輕是長期減重成功和避免體重波動的關鍵。如果患者在第1個月的治療未能達到既定的減重目標，應該加強行為生活方式的干預和支援。
監測體重。在最初的前3個月，建議每週監測一次體重和腰圍，以評估患者治療方案的效率。如果經過3個月的積極管理後體重沒有減輕或體重迅速回升，應審查患者生活方式行為，評估實現減重目標的潛在障礙。實現減重目標6個月後，每月監測一次體重即可。
告知患者體重反彈的危害，儘可能幫助患者獲得同伴教育和技術支援。長期體重管理的自我管理策略包括保持健康的生活方式、確定控制飢餓的方法、設定和回顧目標以及定期自我稱重。
《共識》將BMI<18.5kg/m2定義為體重過低。體重過低會對健康帶來諸多不良影響。低BMI是T2DM患者骨密度降低和骨質疏鬆性骨折的一個重要危險因素，還會造成免疫力低下，增加感染風險。低體重還會影響生殖功能，影響下丘腦-垂體-性腺軸，導致雌激素水平低下、閉經、不排卵，降低生育能力，還可使男性精子質量受到影響，健康精子減少或無精。此外，低體重可能導致終末期腎病的發病風險增高。
《共識》對合理增加體重提出了建議，包含飲食、運動、降糖藥物調整、合併慢性疾病和肌少症的處理，並提醒臨床醫生應對疾病演變[如成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）]及時判斷。
Baumgartner於2000年首次提出肌少性肥胖（SO）的概念，定義為肌少症和肥胖症共存的狀態。目前SO的定義及診斷標準不統一，流病資料較少且報道的不同種族、年齡的患病率有很大異質性，總體國內外SO平均患病率為5%~10%，並在老年人更常見。
《共識》指出，SO的病因複雜，衰老、久坐不動的生活方式、不健康的飲食習慣、胰島素抵抗、炎症和氧化應激的互動作用、性激素水平、自噬、腸道微生物-肌肉軸，均可導致肌肉質量和功能下降以及脂肪質量增加。與肌肉減少症或單純性肥胖相比，二者的協同作用危害更大，SO患者代謝紊亂程度更重，發生代謝性疾病、高血壓、心血管疾病、骨折、失能和死亡的風險更高。
《共識》提出，對於疑似SO患者的評估包含篩查和診斷兩個層面並建議優先選用腰圍指標來篩查。SO的治療策略主要依靠合理膳食及運動。目前缺乏抗肥胖藥物在SO中應用的相關資料，不建議SO患者應用抗肥胖藥物，且減肥不宜過快，以免造成肌肉質量的快速丟失。應用降糖藥物時,應注意降糖藥物對肌肉質量的影響，代謝手術目前用於SO治療證據有限。
肌少症和肥胖症均為常見慢性疾病，兩者並存產生的協同效應導致更嚴重危害，但尚未引起臨床足夠重視。《共識》呼籲，未來仍需進行更多研究，以統一SO的標準化定義，闡釋其潛在行為和生物機制，建立包含年齡、性別、種族、合併症等臨床表型特徵與整合生物標誌物的風險與臨床療效預測模型，尋找分子生物學治療靶點，進行個體化精準干預。
瑪仕度肽，作為一類升級的雙靶點[胰高糖素樣肽-1（GLP-1）/胰高血糖素（GCG）雙受體激動劑]降糖減重周製劑，在本共識中得到推薦。在激動GLP-1受體實現降糖減重的基礎上，瑪仕度肽更進一步，透過同時激動GCG受體直接作用於肝臟並燃燒內臟脂肪，提高全身脂肪組織的能量消耗，由內而外減重並實現降糖、降壓、降脂、降尿酸等全面獲益，每週一次，有望一站式解決代謝患者難題。瑪仕度肽作為全球研發進度最快的GLP-1/GCG雙受體激動劑，已開展並完成多項臨床研究，有望明年在華上市。
專家簡介
姬秋和 教授
西安國際醫學中心內分泌代謝病院院長、主任醫師、教授
中華醫學會糖尿病學分會副主任委員
中國內分泌代謝病專科聯盟副理事長
中國醫師學會內分泌代謝醫師分會第一至第五屆委員會常務委員
曾任陝西省醫學會糖尿病分會第四屆委員會主任委員
《中華糖尿病雜誌》《國際內分泌代謝雜誌》副總編輯
《中華內分泌代謝雜誌》《中國糖尿病雜誌》《中國臨床藥理學與治療學雜誌》、Diabetes/Metabolism Research and Reviews等
2017年首屆國家名醫高峰論壇“國之名醫.優秀風範”
共識專家組成員(按姓氏拼音順序)
陳莉明(天津醫科大學朱憲彝紀念醫院內分泌科)；
洪天配(北京大學第三醫院內分泌科)；
姬秋和(西北大學附屬西安國際醫學中心醫院內分泌代謝科)；
匡洪宇(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院內分泌科)；
李一君(中國人民解放軍總醫院第一醫學中心內分泌科)；
劉建萍(南昌大學第二附屬醫院內分泌代謝科)；
母義明(中國人民解放軍總醫院第一醫學中心內分泌科)；
秦貴軍(鄭州大學第一附屬醫院內分泌科)；
郗光霞(山西醫科大學第二醫院老年內分泌科)；
楊剛毅(重慶醫科大學附屬第二醫院內分泌科)；
楊 靜(山西醫科大學第一醫院內分泌科)；
餘學鋒(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院內分泌科)；
鄒大進(醫學院附屬同仁醫院內分泌科)；
趙家軍(山東省立醫院內分泌科)
本文內容來自《2型糖尿病患者體重管理專家共識(2024年版)》，國際內分泌代謝雜誌 2024 年9 月第 44 卷第 5 期
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