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推動SMA長期管理規範化，高效隨訪助力實現更好的生活質量。
脊髓性肌萎縮症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）是一種由運動神經元退化引起的罕見遺傳性疾病，患者通常表現為逐漸加重的肌肉無力、運動障礙，且可能伴隨生命威脅。近年來，儘管疾病修正治療（DMT）可以有效改善患者的運動功能，但仍需要在呼吸支援、營養管理、骨骼健康維護等方面進行持續監測與綜合干預。本文將重點探討SMA的長期管理核心問題，旨在為患者提供全面的解決方案，確保他們能夠獲得持續的治療獲益。
道阻且長，行則將至：
SMA隨訪難現象帶來的思考
近年來，DMT的出現改寫了SMA的自然病程。FIREFISH研究表明，利司撲蘭治療5年， 1型SMA患兒無事件生存時間相比自然史獲得極大提高，91%患兒存活，81%患兒無事件生存[1]。但部分患者因藥物療效、副作用或治療不耐受、生活質量改善不理想等原因需要最佳化或更換治療方案，與此同時，針對SMA患者持續且規律的隨訪就顯得尤為重要。高質量隨訪可動態掌握患者病情變化，增加患者及家屬共同溝通的機會，設定具體的治療目標和康復方案，評估不同治療措施對患者功能預後的影響，確保治療效果的持續性和長期性。
然而，SMA在真實世界中的隨訪效果不盡理想。
來自德國的Judit Erdos等人系統性回顧了所有型別SMA患者經中期和長期（至少 12 個月）治療後的真實世界資料[2]，納入的22項研究對患者接受治療後的運動、呼吸、營養功能及不良事件等進行了評估，經彙總分析後，發現無論單藥治療或聯合治療，患者失訪現象均屢見不鮮，其中諾西那生單藥治療相關研究共納入225例患者，其中有21位患者無故失訪，最終隨訪資料的大量缺失嚴重影響了研究結果的可靠性。
2024年8月，第五屆中國SMA（脊髓性肌萎縮症）大會上釋出的《2023年SMA患者生存狀況與用藥效果調查》顯示，在過去12個月的隨訪期間，16.7%（119/713）的SMA患者未能定期隨訪，其中單獨應用利司撲蘭的患者定期隨訪比例僅為64.8%[3]。可以看到，國內外對於SMA患者的隨訪普遍存在失訪率高的問題。SMA隨訪難現象的背後原因，從同樣具有病程長、併發症多的其他慢性病管理中可窺見一斑。
此前上海交通大學公共衛生學院結合文獻薈萃分析和醫生訪談結果，歸納分析了我國慢性病隨訪開展現況[4]。目前我國醫療機構慢性病隨訪方式主要包括面對面隨訪、電話隨訪、網路隨訪這三類，其中面對面隨訪通常應用於疾病嚴重程度較高的患者，但這種隨訪方式對於患者而言，尤其是外地患者就醫不方便，時間和經濟成本均較高，且隨訪機制不完善，多數為被動隨訪；電話隨訪是目前二、三級醫院應用較為普遍的隨訪模式，但由於電話號碼變更，時間跨度大，依然存在失訪率較高，資訊精確性較差等問題，且醫生透過患者語言描述獲取的資訊相對線下問診存在不可靠；網路隨訪在保護和維持健康方面具有廣泛的用途，但目前應用較為侷限，且未實現真正的大資料共享，並存在資訊滯後等問題。該研究認為，我國慢性病隨訪仍然存在患者缺乏定期隨訪的健康意識、隨訪資訊滯後難以共享、缺乏統一的隨訪標準和隨訪流程等關鍵問題。
而這些問題在SMA這一罕見病的隨訪體系建設中可能更為明顯。如何建立更為規範的隨訪標準與流程、增強患者主動隨訪意識及參與度、充分共享資訊以解決轉診制度障礙造成的醫療資源重複利用和浪費，令人深思。
開展個體化隨訪，提升SMA長期隨訪效率
我國發布的《SMA多學科管理專家共識》和《SMA康復管理專家共識》中提到[5,6]，明確SMA診斷後應首先與患者及家屬充分溝通，使其瞭解疾病過程、分型、預後及治療方案，並進行多器官系統的評估，明確患者所處的病情階段及其他器官系統損害的程度，制定相應的個體化治療措施，在接受DMT後的康復過程中，其功能評估專案還應匹配其功能狀態及病情嚴重程度。
在接受治療及康復的過程中，所有患兒均應評估運動功能水平、肌肉力量、關節活動範圍、攣縮、脊柱曲度及髖關節情況；不能獨走者還應評估胸廓有無畸形、是否吞嚥困難、是否通氣不足及坐姿耐受時間；能獨走者還需瞭解移動能力、耐力及疲勞情況[6]。基於患兒功能狀態和評估結果制訂康復目標，進行針對性康復與隨訪管理。
多系統綜合評估：
從身到心，全面評估患者功能狀態
運動功能：運動功能評估需要根據SMA 患兒的年齡、功能狀況選擇適合的評估量表。不能獨坐者建議使用費城兒童醫院神經肌肉疾病評估量表（CHOP INTEND），對於此類患者可透過輔助器具維持抗重力體位，提高移動能力和活動範圍；
能獨坐者建議使用上肢模組測試修訂版（RULM）、漢默史密斯運動功能擴充套件量表（HFMSE）或運動功能評估量表32項（MFM-32），此類患者可嘗試藉助輔助器具維持站立位，儘可能自我驅動輪椅進行移動並參與社會生活；
能獨走者建議使用6 min步行試驗評估步行耐力，在康復目標上應以提高或維持肌力、耐力和平衡能力為主，使其儘可能與同齡人一樣參與社會生活。
呼吸功能：不能獨坐者應每 3 個月監測脈氧飽和度和氣體交換功能，有條件者推薦監測耳血動脈化血氣或呼氣末與經皮二氧化碳；不能獨走者應每 3~6個月進行 1次肺功能和睡眠呼吸監測，有條件者可採用多導睡眠監測；能獨走者應每12個月評估1次肺功能，判斷是否合併睡眠呼吸暫停或通氣不足的症狀如打鼾、晨起頭痛、日間嗜睡等。對於存在或不能獨坐的SMA患兒應儘早使用無創正壓通氣。
骨骼與關節：SMA 患兒常發生關節活動受限和攣縮，建議採用量角器測量活動受限的關節，至少每年2次；超過60%的SMA患兒會繼發脊柱側凸，因此建議常規對患兒行脊柱體格檢查、全脊柱正側位X線檢查。
吞嚥及營養狀況：不能獨走者吞嚥障礙較為常見，隨訪時應常規進行吞嚥障礙篩查和臨床吞嚥功能評估；在營養方面，建議測量 SMA 患兒體重、身高、上臂圍等體格指標，制訂SMA特異性生長百分比曲線。對存在吞嚥障礙的SMA患兒，建議首先確定合適的進食途徑，如經口、經鼻管飼或胃造瘻等，在確保滿足其生長與營養需要的基礎上，進行吞嚥功能訓練。
生活質量：對此建議採用患者報告結局、兒童生活質量量表 4.0 通用核心量表進行評估。
在隨訪時間間隔方面，我國2023年釋出的《SMA新生兒篩查專家共識》中對於不同複製數及不同臨床分型的患兒（患者）給出了個性化管理建議[7]：
對於因各種原因未能及時接受治療的無症狀SMA患兒，建議在6個月齡內每月進行一次隨訪；
SMN2複製數為1-4的無症狀SMA患兒，在開始治療後，應每3個月進行一次醫學隨訪；
6個月至2歲的患兒建議每2-3個月隨訪一次；
2歲以上的患兒，可每6-12個月進行一次隨訪；
症狀較輕的青少年/成人SMA患者，隨訪間隔時間或可延長，但一般來講隨訪間隔最長不應超過1年。
專家點評
隨著DMT藥物的應用和多學科管理的協作，SMA患者生存期顯著延長，對於SMA患者的長期隨訪管理在臨床上變得越來越重要。由於SMA起病年齡和病情進展差異較大，從出生至成人期均可發病，進展速度快慢也有較大差異，因此需考慮患者病情階段、相關檢查結果等因素共同確定隨訪要求及複查頻率。基於多學科管理和個體化策略，“以患者為中心”，進行規範化隨訪，最終讓更多SMA患者能夠在以DMT為主的綜合治療及隨訪管理下實現更大獲益。
但在真實世界隨訪中確實存在多個不足和阻力，這些問題如果不加以解決，可能會妨礙患者的治療效果和生活質量。在臨床實踐中，我們常常發現，SMA患者因地理位置、交通、經濟等因素，可能無法按時參加隨訪，導致隨訪頻率不足，從而影響對病情的監測和治療的及時調整。其次，不同醫療機構間缺乏資訊共享，造成資訊傳遞不暢，導致病人歷史和治療資訊的斷檔，無法為患者提供連續的、個體化的醫療服務。再次，在隨訪中我們發現患者及其家庭對於SMA的瞭解不足，缺乏自我管理的知識和技能，表明SMA患者教育和自我管理能力不足，這將影響患者的自我護理和生活質量。最後，SMA患者在面對疾病時常常感到孤獨和焦慮，缺乏心理健康支援，心理支援不足可導致患者心理負擔加重，影響身心健康。
針對上述問題與不足，首先可以透過遠端醫療技術，安排影片隨訪，尤其對於那些行動不便或居住在偏遠地區的患者，確保他們能得到持續的醫療支援；其次是建立綜合資訊管理系統，開發統一的電子健康記錄系統，確保患者的醫療資訊在不同醫療機構之間共享，提高資訊的可訪問性；再次，可開發患者教育材料，組織定期的教育講座和工作坊，幫助患者及其家庭更好地理解疾病、管理症狀以及應對方法；最後，還可組織專業人員，為患者提供心理健康服務，如定期進行心理篩查，提供心理諮詢和支援，幫助患者應對心理壓力。此外，還可透過鼓勵患者參與支援小組，透過社群組織、患者協會等，分享經歷和獲得情感支援，以及鼓勵患者參與相關的臨床試驗和研究，促進新治療方法的開發，為患者提供更多的治療選擇和機會。
專家簡介
張洪波
吉林大學第一醫院小兒神經科主治醫生
吉林省抗癲癇專業委員會委員
吉林省抗癲癇協會青委會常務委員兼秘書
吉林省抗癲癇協會腦電圖分會常務委員
吉林省抗癲癇協會生酮飲食專委會常務委員
東北地區兒童抽動障礙協作組秘書
吉林省醫師協會兒科醫師專科分會罕見病專業組秘書
參考文獻：
[1] Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska et al.FIREFISH Parts 1 and 2:5-year efficacy and safety of risdiplam in Type 1 SMA.Cure SMA 2024 presentation.
[2] Erdos J, Wild C. Mid- and long-term (at least 12 months) follow-up of patients with spinal muscular atrophy (SMA) treated with nusinersen, onasemnogene abeparvovec, risdiplam or combination therapies: A systematic review of real-world study data[J]. Eur J Paediatr Neurol, 2022,39:1-10.
[3] 美兒SMA關愛中心.《2023年SMA患者生存狀況與用藥效果調查》. 2024年8月.
[4] 黃曉旭, 李子昀, 王朝昕, 等. 醫療機構慢性病隨訪開展現況及關鍵問題剖析[J]. 中國全科醫學, 2020,23(28):3522-3526.
[5] 中華醫學會兒科學分會康復學組.中國康復醫學會物理治療專委會.脊髓性肌萎縮症康復管理專家共識 (2022版). 中華兒科雜誌, 2022,60(9) : 883-887.
[6] 北京醫學會罕見病分會, 北京醫學會醫學遺傳學分會, 北京醫學會神經病學分會神經肌肉病學組, 等. 脊髓性肌萎縮症多學科管理專家共識[J]. 中華醫學雜誌, 2019,99(19):1460-1467.
[7] 中國研究型醫院學會神經科學專業委員會,中國出生缺陷干預救助基金會神經與肌肉疾病防控專項基金組織專家組.脊髓性肌萎縮症新生兒篩查專家共識(2023版)[J].中華醫學雜誌, 2023(27).
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