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臨床處處見細節
撰文：王玉偉
1
“”患者
距離下班還有半小時，心內科醫生馬修正在幻想著下班後的美好生活，新入院的患者把馬修一下子拉回了現實。
患者75歲女性，自10天前起出現胸悶、、呼吸困難，最初步行數十米可誘發，休息十餘分鐘可緩解。後來活動耐量逐漸下降，今天上廁所後更是突然加重，呼吸困難數小時後才能緩解。
患者在當地醫院查胸部X片見雙肺紋理增多、心影飽滿（圖1），心電圖提示“心肌缺血”（圖2），當即考慮“冠心病”，建議患者至上級醫院就診。
圖1.胸部X線
圖2.竇性心律，III導聯可見q波，V1-V5導聯T波倒置
2
不是冠心病？
馬修詢問了既往史，患者有“”病史30多年，間斷服藥，血壓必然控制不佳，入院時血壓181/97mmHg。
馬修又習慣性查看了一下患者的下肢，沒有水腫，但是有明顯的靜脈曲張。患者說這個情況好多年了，一直在“保守治療”（其實就是對“未能治療”的委婉說法）。
馬修看破不說破，已經開始懷疑“冠心病”診斷了。
馬修還有另外一個習慣，測，尤其是靜脈曲張患者。
血氧飽和度只有88%！面罩吸氧6L/分的前提下，氧飽和度也只有93%-95%，同時查血氣分析：pH 7.50，pCO2 25.0mmHg，pO2 70.5mmHg。
低氧血癥，這不像是“冠心病”！
從症狀上分析，患者有呼吸困難、胸痛等症狀。
為了儘快完成鑑別診斷，馬修決定一步到位，直接查冠狀動脈+肺動脈強化CT。
3
強化CT
根據CT室的慣例，住院患者想加急做CT檢查，需要主管醫生陪同，這條規定在很大程度上消除了“插隊”亂象，但也給臨床工作帶來了不便。
這時，夜班醫生已經來接班，涵蓋D-二聚體、肌鈣蛋白等內容的“心標五項”結果還沒回來。既然加班已經難以避免，為了保證夜班安全，為了減輕他人負擔，馬修一跺腳：“我去！”馬修與家屬推著病號床、夾著氧氣袋，風風火火出發了。
強化CT掃描剛結束，CT見“雙肺動脈、雙側各葉段動脈內見多發條片狀低密度充盈缺損，冠狀動脈前降支侷限性非鈣化斑塊，管腔輕微狹窄”（圖3-5）。
圖3.CTPA結果
圖4.CTPA結果
圖5.CTPA結果
心內科病房在接到危急值報告後，開啟了相應處置，經血管外科會診後，患方同意轉科手術。
馬修乾脆好人做到底，再跟值班護士把患者護送到了血管外科。從患者入院到完成轉科，僅用時1小時。
此時，“心標五項”的結果才剛剛回來：NT-proBNP 2969.2pg/ml（≤1800pg/ml），肌鈣蛋白T 48ng/L（0-14ng/L）， 2.05ng/ml，肌紅蛋白 22ng/ml，D-二聚體 2.78μg/ml（0-2μg/ml）。
這些檢查雖無法作為直接診斷依據，但為尋求疾病根源和確定治療方案提供了幫助。
★問題：
親愛的讀者朋友們，你知道這個患者的診斷是什麼嗎？
提示：患者入院前心電圖有廣泛T波倒置。
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參考文獻：
[1]Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Braunwald心臟病學——心血管內科學教科書[M]. 人民衛生出版社, 2021.
[2]馬育霞, 劉毅, 王鵬升, 等. D二聚體陰性肺栓塞患者32例臨床特點分析[J]. 中國綜合臨床, 2014, 30(8):831-833.
[3]陳新. 黃宛臨床心電圖學(第6版) [M].人民衛生出版社,2017.
責任編輯：銀子
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