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AAD痤瘡指南：18項建議和5項良好實踐宣告。
撰文丨楊鳳娟
痤瘡是一種常見的皮膚病，給患者帶來了很多的身心困擾。為了幫助患者更有效地治療痤瘡，美國皮膚病學會（AAD）聯合Evidinno，Inc.於2024年1月30日在Journal of the American Academy of Dermatology更新發布了《尋常痤瘡管理指南》（下文簡稱“指南”）。
圖1：文獻截圖
這一最新版的指南在2016年版的基礎上，對痤瘡的分類、診斷、評估及治療方法進行了全面的更新，融入了最新的證據和建議。本文將對比兩個版本的指南，梳理和突出主要更新亮點。
指南圍繞9個臨床問題制定
2024年版的指南由一個工作組制定，其中包括皮膚科醫生、兒科皮膚科醫生、患者聯絡人員以及來自患者群體的代表。工作組運用了被廣泛認可的GRADE（評估、開發和評價建議分級）系統來對證據的可靠性進行評定，並據此形成並等級劃分了臨床建議。
GRADE方法特別強調在決策過程中綜合考慮效益與風險、患者的價值觀與偏好、資源消耗以及證據的確定性。建議的強度被明確為以下幾類：
表1：指南的推薦強度及定義
該指南是基於2021年5月至2022年11月期間進行的一系列深入且系統性的文獻回顧而制定的。這些回顧工作圍繞九個臨床問題進行，而這些問題的選擇基於預先設定的患者特徵、干預措施、對照條件以及結果的標準。這些關鍵問題包括：
表2：指南的關鍵問題
指南更新要點
2024年版的痤瘡管理指南在內容和建議上都有顯著更新，共包含18項基於證據的建議和5項良好實踐宣告，較2016年版的12項建議和4項宣告有所增加。以下為主要更新要點：
1. 新型療法的納入：2024版指南對新出現的治療藥物給予關注，特別是區域性抗雄激素clascoterone及口服新型類抗生素（薩瑞環素）進行了評估，這些內容在2016版指南中未提及。
2. 物理治療與飲食干預：2024年的指南還增加了物理治療和飲食干預的建議。
3. 一線治療建議一致性:2024年指南繼續強烈推薦過氧化苯甲醯、區域性類、區域性抗生素及口服多西環素作為痤瘡的首選治療方法，與2016年的指南保持一致。
4. 異維A酸使用的新建議：2024年版新增了對於嚴重痤瘡或對標準口服或區域性治療無效的患者使用異維A酸的強烈推薦。指南明確指出，帶有心理社會負擔或瘢痕的患者應被認為是異維A酸治療的合適候選人，並對異維A酸的監測指標提出建議。
5. 痤瘡分級和分類系統的更新：2024年版更新了對痤瘡分級和分類系統的評價，推薦使用5點序數量表（從0-4：清除、幾乎清除、輕度、中度和重度）來評估痤瘡的嚴重程度。痤瘡的嚴重程度也可以透過數位攝影來測量，以及熒光攝影、偏振光攝影、影片顯微鏡和多光譜成像方式。
除了體徵和症狀外，核心痤瘡結果指標還應包括對外觀的滿意度、疤痕/黑痕的程度、對所接受治療的滿意度、長期痤瘡控制、不良事件和與健康相關的生活質量等領域。
指南推薦用藥
圖2：痤瘡的管理策略（圖源於參考文獻）
▌1. 外用藥物：指南建議固定劑量的區域性治療組合，如過氧苯甲醯（BP）、維A酸類或抗生素，可以提高治療方案的依從性。
外用維A酸類是痤瘡治療的基石，它們具有溶粉刺和抗炎作用，可改善色素沉著，並能夠維持痤瘡清除。四種類型的外用維A酸，包括外用維A酸、、和曲法羅汀，已在美國獲得FDA批准用於治療痤瘡。
Clascoterone作為一種創新的區域性抗雄激素，透過直接結合雄激素受體，抑制雄激素引起的脂質和皮脂生成，其臨床試驗表明效益明顯優於風險。儘管治療成本較高，工作組還是有條件地推薦其使用。
對於痤瘡患者，推薦區域性使用抗生素，但不建議區域性使用抗生素單藥治療，建議聯合使用區域性維A酸類和治療。
固定劑量組合BP2.5%/阿達帕林1%凝膠、維A酸0.1%/BP3%乳膏、維A酸0.05%化妝水、曲法羅汀0.005%乳膏、5%凝膠和米諾環素4%泡沫已獲得FDA批准用於9歲及以上患者，大多數其他外用維A酸、抗生素、Clascoterone和壬二酸已獲批用於12歲及以上患者。
■區域性治療的注意事項
在妊娠患者中，外用壬二酸、BP、紅黴素和克林黴素對胎兒造成傷害的風險預計不會基於有限的預期全身吸收。不建議大面積或在閉塞的情況下使用，因為可能會引起全身吸收。
如果暴露區域和治療持續時間有限，則可在懷孕期間使用水楊酸。在妊娠期間，首選區域性維A酸以外的區域性治療。不建議在懷孕或哺乳期間外用米諾環素。
▌2. 系統性藥物
■抗生素
指南推薦使用四環素類，強烈推薦多西環素、有條件地推薦米諾環素、薩瑞環素。口服多西環素、米諾環素和薩瑞環素已獲得FDA批准用於治療痤瘡。在妊娠期或哺乳期患者中，應避免使用四環素類抗生素，因為四環素類抗生素可能會使胎兒或哺乳期嬰兒恆牙變色和骨生長抑制。
同時，建議儘量限制全身性抗生素的使用，作為減少抗生素耐藥性和其他抗生素相關併發症。建議全身性抗生素與過氧化苯甲醯和其他區域性治療同時使用。
其中，薩瑞環素是一種新型的四環素類抗生素，使用劑量為1.5mg/kg，通常耐受性良好，胃腸道、光敏性和念珠菌感染副作用的發生率較低，具有較好的療效和安全性，是本次指南的一個亮點。
■激素類藥物
指南有條件地推薦口服避孕藥（COC）、螺內酯[健康患者不需要監測鉀。對於有高鉀血癥危險因素（例如高齡、軀體合併症、藥物）的患者，應考慮進行鉀檢測]。
COC可以與其他口服或區域性痤瘡藥物聯合使用，包括四環素類抗生素和螺內酯。四環素類抗生素尚未被證明會降低COC的有效性。在抗感染藥物中，利福平和灰黃黴素明顯降低了COC的有效性。
對於較大的痤瘡丘疹或結節患者，推薦病灶內注射皮質類固醇作為輔助治療，使用較低濃度和體積的皮質類固醇可以最大限度地降低區域性皮質類固醇不良事件的風險。這是良好實踐宣告。
對於重度痤瘡患者或口服或區域性治療標準治療失敗的患者，口服異維A酸是良好實踐宣告。口服異維A酸是自1982年以來唯一獲得FDA批准的治療嚴重頑固性結節性尋常痤瘡的藥物。
但也有較多的不良反應和監測要求。2024年的指南建議，對於使用異維A酸的患者，應在治療開始前、治療期間和治療結束後進行血液檢測，包括血脂、肝功能，以及妊娠測試（對於女性患者）。但健康患者不需要監測全血細胞計數。
基於人群的研究尚未發現接受異維A酸治療的痤瘡患者患神經精神疾病或炎症性腸病的風險增加。此外，2024年的指南還提出了一種新的異維A酸的給藥方式，即間歇性給藥，而不是每天給藥，以減少不良反應和提高患者依從性。
▌3. 物理治療：推薦使用化學剝離、粉刺去除、鐳射、光動力療法等，根據證據的強度，分為有條件推薦和良好實踐宣告兩種。
指南指出，物理治療可以作為痤瘡治療的輔助手段，或作為不能或不願使用藥物治療的患者的替代方案，但應考慮其療效的持續性、可複製性、可能的不良反應和成本等因素。
▌4. 飲食干預：推薦使用低糖指數飲食、低乳製品飲食、Omega-3補充等。2024年指南指出，儘管痤瘡與飲食之間的關係尚不完全明確，但存在一些證據表明，高血糖指數食物、乳製品、巧克力和Omega-3脂肪酸等可能與痤瘡的發生或嚴重程度相關。
因此，對於存在飲食相關痤瘡或對飲食干預感興趣的患者，建議嘗試調整飲食結構，以期改善痤瘡情況。
總結
指南基於9個臨床問題對證據進行了分析，得出了18項關於治療痤瘡的循證建議和5項良好實踐宣告。強烈建議使用過氧化苯甲醯、外用維甲酸和外用抗生素，以及口服多西環素。
強烈建議口服異維A酸用於嚴重的痤瘡（造成社會心理負擔或疤痕、標準口服或區域性治療失敗）。對外用Clascoterone、水楊酸、壬二酸以及口服米諾環素、薩瑞環素、COC和螺內酯提出有條件的建議。
建議將區域性治療與多種作用機制相結合，限制全身性抗生素的使用，將全身性抗生素與區域性治療相結合，以及對較大的痤瘡病變增加病灶內注射皮質類固醇作為良好實踐宣告。
參考文獻：
[1] Rachel V. Reynolds, Howa Yeung, MSc Carol E, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2023.12.017
來源：醫學界皮膚頻道
責任編輯：劉思思
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