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「行走的殺手」骨關節炎,竟然還和這些常見病相關?

2024-11-14 07:00:51

*僅供醫學專業人士閱讀參考

你知道從什麼方向去改善疾病了嗎?

撰文丨張泰勝

當聽到別人常說關節痛時,常常會認為“年紀到了”,可能患了骨關節炎(OA)這種最常見而且被普遍認知的疾病。這種病症很大程度上是一種機械障礙,的確通常是由於過度使用或隨著年齡的增長,關節的正常磨損造成的。

然而,骨性關節炎可以發生在任何年齡,在臨床診治時,還會遇到各種會與關節炎發生相關的“小問題”、“常見病”,作為臨床醫生要把握整體觀,才能更好對患者疾病的進展進行干預。那麼OA,還和哪些疾病相關呢?讓我們繼續往下看看吧~

病例簡介

在介紹本例患者前,首先看一張圖片,這是筆者在下基層期間發現的一位老年患者的膝關節(圖1-2):

■66歲女性,既往雙膝關節反覆腫痛發作,活動時疼痛明顯加劇。並在當地診所多次予以雙氯芬酸鈉注射液+甲潑尼龍/注射液處理,自訴症狀可緩解,但仍有反覆。

■有糖尿病病史,空腹在9.0mmol/L,餐後及隨機不詳;高血壓病史,長期使用硝苯地平治療,具體血壓控制不詳。

■體格檢查:體質指數(BMI)28.77kg/m2(肥胖),腰圍88cm。雙膝關節明顯腫脹,雙下肢可見靜脈曲張。筆者建議其前往運動醫學科檢查,被確診為雙膝骨性關節炎。

回顧病例初衷

既往我們常規認知中常把OA與肥胖相掛鉤。的確肥胖是引起OA常見因素之一。且病例中的女性已經達到了肥胖標準(表1-2)[1]:

表1.體制指數對應表(BMI=體重除以身高2)體重:kg 身高:m(健身人士不適用)

表2.腰圍診斷中心型肥胖標準(cm)

但在這位患者的身上卻體現出更多問題,其實都在加速OA的出現。筆者將這些易忽略的因素舉例強調。

代謝綜合徵

OA是最常見的關節炎,是老年人致殘的主要原因。OA的發病原因多種,主要的危險因素包括:遺傳易感性、女性、增齡、肥胖或超重、代謝綜合徵等。目前OA也可分為5種亞型:負荷為主型、結構為主型、炎症為主型、代謝為主型及系統因素型[2]。

病例中的女性是一名糖尿病患者,但其符合代謝綜合徵(MS)的所有特徵(表3)[3]:

表3 MS診斷要求及專案

病例中女性患者,糖代謝、血壓及體重均符合MS標準,上述標準中符合3項即可診斷為MS。MS的核心主要為胰島素抵抗(IR)。而後天因素是引起IR較為常見的因素,如肥胖、增齡等。IR亦可反過來增加糖代謝風險,促進肥胖的出現。

1、肥胖現階段是公認的慢性炎症狀態。這種炎症可能與免疫細胞調控有一定的關係,猜測多種型別的免疫細胞滲透到OA關節的滑膜、髕下脂肪和滑膜液,包括CD14+單核細胞/巨噬細胞、中性粒細胞、CD4+ T輔助細胞和肥大細胞。也是實驗提示:髕骨外脂肪腫瘤壞死因子與BMI有正相關關係[5];

2、糖尿病對OA的發生有諸多機制,如抑制軟骨再生、促進骨質疏鬆出現、營養吸收障礙等因素[6],而營養吸收障礙,如優質蛋白質、碳水等宏觀營養素,甚至會直接導致肌少症的出現[7],肌少症意味著肌肉不同程度的萎縮。肌肉的萎縮可引起股四頭肌的收縮功能減退,間接使肌肉對關節間隙的保護減弱,促進OA的出現;原先診斷OA的患者可能會因此因素導致症狀加重[8];

3、脂質代謝的過程包括細胞中脂質的合成和降解,這對生物體的正常運作至關重要。當脂質代謝的穩態平衡受到干擾時,它會使身體易患疾病,包括OA。許多研究發現,脂質代謝紊亂患者患OA的風險更高[9];這些血脂代謝異常包括:甘油三酯、膽固醇(包括膽固醇等)。

骨質疏鬆

現階段骨質疏鬆(OP)可分為以下幾種型別(表4)[10]:

表4.OP分類及標準

OP也同樣與OA的發生有著很重要的關係,

■1、一旦OA診斷成立,疼痛和行動能力下降都會減少骨量,特別是在受影響的肢體。OA患者的疼痛和關節功能喪失可能導致肌肉流失和姿勢不穩定,從而增加骨折風險[11];

■2、OP的發生與長期使用糖皮質激素、糖尿病、增齡、絕經等均有一定的關係。這些因素都可誘發OP的出現[12];當骨折出現嚴重影響活動時,被動減少活動或長期久坐平躺,都可能會增加肥胖風險,肥胖本身就是慢性炎症,反過來繼續影響著OA;

■3、不少患者圖方便,很可能長期選擇激素治療,長期激素的應用下可增加OP和糖尿病的發病風險現[11,13],長期使用激素還會引起消化道出血,預防或治療性使用也是OP發生的風選因素之一[14],進而影響到OA的發生,激素的錯誤使用,不僅無法改善病情,甚至惡化本身存在的OA;

■4、2型糖尿病主要透過氧化應激和慢性炎症等途徑對OP、膝骨關節炎產生致病作用。OP是膝骨關節炎的危險因素,並有學者提出骨質疏鬆型是膝骨關節炎4種表型之一,相應地,膝骨關節炎也會加重骨質疏鬆,兩者甚至已經達到一種“共病”的狀態[15]。

說在最後

關節置換是終末期OA的有效治療方法,儘管有報道稱效果不佳,假體壽命有限。因此,重點已轉移到疾病預防和早期OA的治療上[16]。OA的發生諸多因素有關聯,我們不應該只關注關節本身,從內分泌代謝角度上看待OA的發生,也有著不少關係。

“防患於未然”是當下社會對各種慢病管理最有效,也是最穩妥的方式和觀念。

參考文獻:

[1]中華醫學會,肥胖症基層診療指南[J],中華全科醫師雜誌,2020.19(2):102-107

[2]中華醫學會風溼學分會,骨關節炎診療規範[J],中華內科雜誌,2022,61(10):1136-1143

[3]中華醫學會老年醫學分會,中國老年人代謝綜合徵藥物治療專家共識[J],中華老年醫學雜誌,2022,41(19):1011-1027

[4] 中華醫學會糖尿病學分會,胰島素抵抗相關臨床問題專家共識[J],中華糖尿病雜誌,2022,14(12):1368-1379

[5]Batushansky A, Zhu S, Komaravolu RK, South S, Mehta-Dsouza P, Griffin TM. Fundamentals of OA. An initiative of Osteoarthritis and Cartilage. Obesity and metabolic factors in OA. Osteoarthritis Cartilage. 2022 Apr;30(4):501-515.

[6]李輝,謝興文,李寧等.2型糖尿病與骨關節炎關係的研究進展[J].中醫正骨,2022,34(10):58-60+68.

[7]中華醫學會老年醫學分會,老年人肌少症防控干預中國專家共識(2023)[J],中華老年醫學雜誌,2023,42(2):144-153

[8]Eur Radiol. Author manuscript available in PMC 2023 Aug 24

[9]Wei G, Lu K, Umar M, Zhu Z, Lu WW, Speakman JR, Chen Y, Tong L, Chen D. Risk of metabolic abnormalities in osteoarthritis: a new perspective to understand its pathological mechanisms. Bone Res. 2023 Dec 6;11(1):63.

[10]中華醫學會,原發性骨質疏鬆症基層診療指南(實踐版2019)[J],中華全科醫師雜誌,2020,19(4):316-323

[11]Bai RJ, Li YS, Zhang FJ. Osteopontin, a bridge links osteoarthritis and osteoporosis. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Oct 28;13:1012508.

[12]中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會,糖尿病患者骨折風險管理的中國專家共識[J],中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2019,12(4):319-335

[13]中華醫學會糖尿病學分會.中國 2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜誌, 2021,13(4): 315-409.

[14]中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會,原發性骨質疏鬆診療指南(2022年版)[J],中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2022,15(6):573-611

[15]常俊傑,解強,高俊等.骨質疏鬆症、膝骨關節炎與2型糖尿病的共病機制[J].中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2023,16(04):338-344.

[16]Li Y, Xie W, Xiao W, Dou D. Progress in osteoarthritis research by the National Natural Science Foundation of China. Bone Res. 2022 May 24;10(1):41.

本文來源:醫學界風溼免疫頻道

責任編輯: 向宇

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