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你知道從什麼方向去改善疾病了嗎？
撰文丨張泰勝
當聽到別人常說關節痛時，常常會認為“年紀到了”，可能患了骨關節炎（OA）這種最常見而且被普遍認知的疾病。這種病症很大程度上是一種機械障礙，的確通常是由於過度使用或隨著年齡的增長，關節的正常磨損造成的。
然而，骨性關節炎可以發生在任何年齡，在臨床診治時，還會遇到各種會與關節炎發生相關的“小問題”、“常見病”，作為臨床醫生要把握整體觀，才能更好對患者疾病的進展進行干預。那麼OA，還和哪些疾病相關呢？讓我們繼續往下看看吧～
病例簡介
在介紹本例患者前，首先看一張圖片，這是筆者在下基層期間發現的一位老年患者的膝關節（圖1-2）：
■66歲女性，既往雙膝關節反覆腫痛發作，活動時疼痛明顯加劇。並在當地診所多次予以雙氯芬酸鈉注射液+甲潑尼龍/注射液處理，自訴症狀可緩解，但仍有反覆。
■有糖尿病病史，空腹在9.0mmol/L，餐後及隨機不詳；高血壓病史，長期使用硝苯地平治療，具體血壓控制不詳。
■體格檢查：體質指數（BMI）28.77kg/m2（肥胖），腰圍88cm。雙膝關節明顯腫脹，雙下肢可見靜脈曲張。筆者建議其前往運動醫學科檢查，被確診為雙膝骨性關節炎。
回顧病例初衷
既往我們常規認知中常把OA與肥胖相掛鉤。的確肥胖是引起OA常見因素之一。且病例中的女性已經達到了肥胖標準（表1-2）[1]：
表1.體制指數對應表（BMI=體重除以身高2）體重：kg 身高：m（健身人士不適用）
表2.腰圍診斷中心型肥胖標準（cm）
但在這位患者的身上卻體現出更多問題，其實都在加速OA的出現。筆者將這些易忽略的因素舉例強調。
代謝綜合徵
OA是最常見的關節炎，是老年人致殘的主要原因。OA的發病原因多種，主要的危險因素包括：遺傳易感性、女性、增齡、肥胖或超重、代謝綜合徵等。目前OA也可分為5種亞型：負荷為主型、結構為主型、炎症為主型、代謝為主型及系統因素型[2]。
病例中的女性是一名糖尿病患者，但其符合代謝綜合徵（MS）的所有特徵（表3）[3]：
表3 MS診斷要求及專案
病例中女性患者，糖代謝、血壓及體重均符合MS標準，上述標準中符合3項即可診斷為MS。MS的核心主要為胰島素抵抗（IR）。而後天因素是引起IR較為常見的因素，如肥胖、增齡等。IR亦可反過來增加糖代謝風險，促進肥胖的出現。
1、肥胖現階段是公認的慢性炎症狀態。這種炎症可能與免疫細胞調控有一定的關係，猜測多種型別的免疫細胞滲透到OA關節的滑膜、髕下脂肪和滑膜液，包括CD14+單核細胞/巨噬細胞、中性粒細胞、CD4+ T輔助細胞和肥大細胞。也是實驗提示：髕骨外脂肪腫瘤壞死因子與BMI有正相關關係[5]；
2、糖尿病對OA的發生有諸多機制，如抑制軟骨再生、促進骨質疏鬆出現、營養吸收障礙等因素[6]，而營養吸收障礙，如優質蛋白質、碳水等宏觀營養素，甚至會直接導致肌少症的出現[7]，肌少症意味著肌肉不同程度的萎縮。肌肉的萎縮可引起股四頭肌的收縮功能減退，間接使肌肉對關節間隙的保護減弱，促進OA的出現；原先診斷OA的患者可能會因此因素導致症狀加重[8]；
3、脂質代謝的過程包括細胞中脂質的合成和降解，這對生物體的正常運作至關重要。當脂質代謝的穩態平衡受到干擾時，它會使身體易患疾病，包括OA。許多研究發現，脂質代謝紊亂患者患OA的風險更高[9]；這些血脂代謝異常包括：甘油三酯、膽固醇（包括膽固醇等）。
骨質疏鬆
現階段骨質疏鬆（OP）可分為以下幾種型別（表4）[10]：
表4.OP分類及標準
OP也同樣與OA的發生有著很重要的關係，
■1、一旦OA診斷成立，疼痛和行動能力下降都會減少骨量，特別是在受影響的肢體。OA患者的疼痛和關節功能喪失可能導致肌肉流失和姿勢不穩定，從而增加骨折風險[11]；
■2、OP的發生與長期使用糖皮質激素、糖尿病、增齡、絕經等均有一定的關係。這些因素都可誘發OP的出現[12]；當骨折出現嚴重影響活動時，被動減少活動或長期久坐平躺，都可能會增加肥胖風險，肥胖本身就是慢性炎症，反過來繼續影響著OA；
■3、不少患者圖方便，很可能長期選擇激素治療，長期激素的應用下可增加OP和糖尿病的發病風險現[11,13]，長期使用激素還會引起消化道出血，預防或治療性使用也是OP發生的風選因素之一[14]，進而影響到OA的發生，激素的錯誤使用，不僅無法改善病情，甚至惡化本身存在的OA；
■4、2型糖尿病主要透過氧化應激和慢性炎症等途徑對OP、膝骨關節炎產生致病作用。OP是膝骨關節炎的危險因素，並有學者提出骨質疏鬆型是膝骨關節炎4種表型之一，相應地，膝骨關節炎也會加重骨質疏鬆，兩者甚至已經達到一種“共病”的狀態[15]。
說在最後
關節置換是終末期OA的有效治療方法，儘管有報道稱效果不佳，假體壽命有限。因此，重點已轉移到疾病預防和早期OA的治療上[16]。OA的發生諸多因素有關聯，我們不應該只關注關節本身，從內分泌代謝角度上看待OA的發生，也有著不少關係。
“防患於未然”是當下社會對各種慢病管理最有效，也是最穩妥的方式和觀念。
參考文獻：
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[14]中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會,原發性骨質疏鬆診療指南(2022年版)[J],中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2022,15(6):573-611
[15]常俊傑,解強,高俊等.骨質疏鬆症､膝骨關節炎與2型糖尿病的共病機制[J].中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2023,16(04):338-344.
[16]Li Y, Xie W, Xiao W, Dou D. Progress in osteoarthritis research by the National Natural Science Foundation of China. Bone Res. 2022 May 24;10(1):41.
本文來源：醫學界風溼免疫頻道
責任編輯： 向宇
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