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深入探討TCD發泡試驗在臨床中的廣泛應用。關於這一檢查技術的關鍵點，你是否都瞭如指掌呢？
撰文：Key
在神經科門診的忙碌日常中，我們常會遇到這樣一群患者：他們年紀輕輕，並未揹負“三高”的沉重負擔，卻頻繁遭受頭痛的困擾，甚至不幸遭遇，反覆住院、無數檢查，卻始終無法揪出病因，這給他們的日常生活、工作和學習帶來了無盡的煩惱與困擾。隨著對偏頭痛和隱源性卒中發病機制的細緻探索，一個曾經被忽視的因素——心臟卵圓孔未閉，逐漸走進了人們的視野。它常常成為偏頭痛和不明原因青年卒中的幕後黑手，悄無聲息地侵蝕著患者的健康。
經顱多普勒（TCD）發泡試驗以其便捷、有效的特點，成為了發現卵圓孔未閉（PFO）的得力助手。透過這一檢查，我們能夠更準確地捕捉到那些隱藏在心臟深處的微小異常，為患者帶來及時、精準的診療。今天是主任查房日，我們藉此機會，深入探討TCD發泡試驗在臨床中的廣泛應用。關於這一檢查技術的關鍵點，你是否都瞭如指掌呢？
Q1：什麼是TCD發泡試驗？何為“右向左分流（RLS）”？
答：TCD發泡試驗，全稱為經顱多普勒超聲聲學造影（cTCD），是基於傳統的TCD微栓子監測原理進行拓展。該技術透過在肘靜脈快速團注一種特製的微泡造影劑——這是一種含有微小氣泡的混血生理鹽水，隨後利用顳窗作為觀測視窗，精密監測大腦中動脈的血流情況。這一過程旨在精準識別並檢測RLS現象。
RLS是指血液在正常情況下應從左心繫統流向右心繫統（即體迴圈流向肺迴圈），但在某些病理狀態下，由於心臟結構的異常或壓力梯度的改變，導致血液從右心繫統異常地流向左心繫統。這種現象被稱為RLS。
圖1 cTCD原理
表1 cTCD的適應症和禁忌症
Q2：RLS常見於臨床哪些疾病？
RLS在臨床中常見於多種疾病，其中PFO約佔95%。此外，還包括其他心內分流如房間隔缺損和室間隔缺損，以及肺內分流如肺動靜脈畸形和生理性微小肺動靜脈短路。
PFO是心臟在胚胎時期的一個生理性通道，位於原發隔和繼發隔的交界處，其結構薄片樣，類似功能性瓣膜。在大多數情況下，這個通道會在出生後1年內達到解剖閉合。然而，如果卵圓孔在生後第1年未能閉合，且持續到3歲以上，就被稱為PFO。在成年人中，約有20%-34%的人存在卵圓孔不完全閉合的情況。
需要注意的是，PFO與多種疾病密切相關。如隱源性卒中（CS），也稱PFO相關卒中（PFO-AS），佔缺血性卒中的5%，與PFO有直接關係。此外，偏頭痛、斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合徵（POS）、減壓病、心肌梗死等也與PFO有關。更為嚴重的是，PFO還可能導致腎動脈栓塞、視網膜動脈栓塞、外周動脈栓塞等栓塞性疾病，以及暈厥、癲癇、一過性黑矇、神經性聽力喪失、精神異常等神經系統症狀。此外，OSAS、和肺栓塞等疾病也可能與PFO相關[1]。
圖2 卵圓孔未閉示意圖[2]
Q3：如何識別與評估PFO-AS及其治療風險？
PFO相關卒中（PFO-AS）是一種常被低估的卒中發病機制，其中反常栓塞（PE）被認為是其可能的作用機制。對於60歲以下、缺乏傳統卒中易患因素的缺血性卒中患者，應高度懷疑PE的可能性[2]。
高風險的PFO特徵包括：①存在房間隔瘤，這增加了血液透過未閉卵圓孔進行反常栓塞的風險；②PFO較大（直徑≥2mm），較大的開口更容易允許血液透過；③長隧道PFO（長度≥10mm），這種形態的PFO可能增加血液滯留和栓塞的風險；④原發隔活動度大（≥6.5mm），原發隔的過度活動可能促進反常栓塞的發生；⑤存在靜息狀態下的RLS或大量RLS，這表明PFO在未受刺激時也可能導致血液分流；⑥合併下腔靜脈瓣＞10mm或希阿里氏網，這些結構異常可能增加栓塞的風險；⑦低角度PFO（與下腔靜脈夾角≤10°），這種角度可能使得血液更容易透過PFO進行PE[3]。
圖3 高危PFO示意圖[1]
RoPE評分（表2）是一種評估PFO-AS可能性的工具，評分越高，可歸因於PFO-AS的風險越高。具體來說，RoPE評分在0-6分之間表示可能性較低，而在7-10分之間則表示可能性較高。當RoPE評分≥7分時，PFO-AS的可能性大於80%[4]。
表2 RoPE評分細則[4]
研究發現，在降低PFO-AS卒中復發風險方面，經導管封堵PFO優於單純藥物治療。PFO-AS危險分層系統（PASCAL）基於6項PFO封堵術薈萃分析的結果，為評估PFO封堵術後的復發風險提供了依據。該系統將患者分為很可能組（RoPE評分≥7、存在PFO高危解剖學特徵）、可能組（RoPE評分<7、存在PFO高危解剖學特徵；RoPE評分≥7、不存在PFO高危解剖學特徵）和不太可能組（RoPE評分<7、不存在PFO高危解剖學特徵）。其中，很可能組在接受PFO封堵術後復發風險相對降低了90%，可能組相對降低了62%，而不太可能組則與藥物治療無顯著差異。這一分層系統有助於醫生為不同風險層級的PFO患者制定個性化的治療方案。
圖4 PFO相關的臨床篩查流程圖[4]
此外，PFO-AS的影像學特徵顯著，具體表現為：①後迴圈更易受累；②皮質或皮質下梗死多見；③病灶形態多樣：梗死灶既可呈現為單發，也可為多髮狀態；④病灶尺寸偏小。
圖5 PFO-AS影像學（圖源：作者）
Q4：PFO與偏頭痛之間的關係及其潛在機制是什麼？
自1998年Del Sette等首次提出PFO可能與偏頭痛存在某種聯絡以來，這一領域的研究不斷深入。2008年，Schwedt等進一步提出了PFO與偏頭痛之間的雙向關聯，即兩者可能相互影響。值得注意的是，在偏頭痛患者中，約有50%被發現有PFO的存在，為了探究PFO封堵對偏頭痛的治療效果，研究者們進行了多項隨機對照試驗（RCT）的亞組分分析。結果發現，PFO封堵可能對有先兆的偏頭痛患者具有顯著療效，約50%的患者在封堵後偏頭痛症狀完全消失，70%的患者症狀得到不同程度的改善。然而，仍有20%-30%的患者症狀未見明顯改善，個別患者甚至出現了症狀加重的情況。PFO與偏頭痛的潛在機制包括以下幾點：
（1）血管活性物質直接遷移：一種理論認為，血管活性物質可能透過未閉的PFO直接從右心繫統進入左心繫統，隨後進入頸總動脈。這些物質可能觸發偏頭痛的發作，因為它們能夠影響腦血管的舒縮功能。
（2）PE機制：另一種觀點認為，PFO可能導致PE現象，即靜脈系統的栓子透過PFO進入動脈系統。這種栓塞可能引起短暫的腦動脈閉塞或導致腦供血區域出現低灌注狀態，從而引發偏頭痛或偏頭痛樣症狀。
（3）其他潛在機制：PFO可能與腦血流調節功能異常有關，導致腦血管對血流變化的敏感性增加。此外，血小板在PFO附近的啟用也可能是一個重要因素，因為血小板的啟用和聚集可能加劇腦血管的炎症反應，從而觸發偏頭痛。
在偏頭痛的治療中，藥物治療通常佔據主導地位。然而，對於部分特定情況，如分流量較大、存在先兆偏頭痛症狀且藥物治療效果不佳的患者，可以考慮採用PFO封堵術作為一種治療選擇。
圖6 PFO相關偏頭痛的臨床篩查及治療流程[4]
Q5：cTCD在PFO診斷中的應用與特點分別是什麼？
目前臨床上診斷PFO的方法包括cTCD、超聲心動圖[（包括經胸心臟超聲TTE、經食道心臟超聲（TEE）以及右心聲學造影等]。相對於TEE，cTCD對PFO診斷的敏感性和特異性分別為94%和92%，而TTE僅82%和92%。cTCD是一種非侵入性的檢查方法，安全無創，簡單易行。可以多次進行，以獲取更準確的診斷結果。但其只重點關注RLS，雖然cTCD可以檢測到RLS，但無法準確定位PFO的具體位置。且如果微泡濃度不夠或激發動作不充分，可能出現假陰性結果，導致漏診。
進行cTCD檢查前，患者需做好充分的準備工作，包括：①Valsalva動作練習：患者在檢查前需熟悉並掌握Valsalva動作，即緊閉聲門並用力呼氣，以增加胸腔內壓力；②建立留置針通路：在肘前靜脈處建立留置針通路，並連線三通閥，以便後續快速推注啟用生理鹽水；③體位與探頭固定：患者採取仰臥位，並在大腦中動脈（MCA）處固定好檢查探頭，確保探頭位置穩定，便於準確檢測；④製備啟用生理鹽水：按照標準方法制備啟用生理鹽水，以備後續使用；⑤軟體準備與監測：開啟微泡監測軟體，並設定相關引數。隨後，快速推注啟用生理鹽水，並記錄25秒內微泡的檢出情況。間隔2分鐘後，再次進行Valsalva動作，並重覆上述操作。
為了確保Valsalva動作的有效性，需觀察MCA血流速度幅度的變化。若血流速度幅度下降25%以上，則認為Valsalva動作有效。對於Valsalva動作不標準的患者，可選擇使用壓力錶或呼吸訓練器進行輔助。在cTCD中，RLS的評估方法主要依據其在不同狀態下的表現進行分類，包括：①固有型：靜息狀態下即存在；②潛在型：靜息無，Valsalva動作下可激發。RLS的分級見表3。
表3 RLS分級
參考文獻：
[1]. Sposato LA, et al. Patent Foramen Ovale Management for Secondary Stroke Prevention: State-of-the-Art Appraisal of Current Evidence. Stroke. 2024 Jan;55(1):236-247.
[2]. 張玉順,宋治遠,朱鮮陽,等.卵圓孔未閉與心腦血管疾病[M].科學出版社:北京,2016.
[3]. 何露,餘震.卵圓孔未閉相關卒中的研究進展[J].臨床醫學進展,2023,13(3):3759-3765
[4]. 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜誌編輯委員會. 卵圓孔未閉規範化診療中國專家共識. 中華心血管病雜誌，2024，52(04):369-383.
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責任編輯：老豆芽
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