HB*僅供醫學專業人士閱讀參考
內分泌科對T2DM患者行心血管疾病篩查，心電圖可疑異常Q波、頸動脈斑塊使“浮出水面”。接下來如何處理？請看這一精彩案例。
案例資料
患者，男，68歲。
主訴：因“反覆口乾22年，四肢麻木5年餘，加重2月”於2022年5月11日住院。
現病史：患者22年前無明顯誘因出現口乾多飲、多食，體重下降，至外院查空腹血糖（FPG）14mmol/L，餐後2h血糖（2h PPG）20mmol/L，先後予“二甲雙胍、齊格列特緩釋片、阿卡波糖”等藥物治療後，患者自測FPG 6mmol/L，2h PPG波動在8-10mmol/L。
6年前，患者降糖方案改為“地特胰島素22u 每日一次（QD）、二甲雙胍0.5g QD（07時）、二甲雙胍1.0g QD（11時）、二甲雙胍1.0g QD（17時）”控制血糖，自測FPG 10mmol/L。
5年前，患者開始出現雙手麻木，主要為遠端手指麻木，可自行緩解，未予特殊診治。
4年前因口乾多飲、四肢麻木在我科住院治療，查糖化血紅蛋白（HbA1c）8.60%，空腹C肽0.214nmol/L，予胰島素泵強化降糖後改為：西格列汀二甲雙胍（50mg/850mg）1片 每日兩次（BID）（餐中服藥）、地特胰島素14u 每晚一次（QN）（22時）降糖，症狀好轉、血糖控制尚可後出院，出院後患者門診隨診。
1年前調整降糖方案為：地特胰島素20u QN（22時）+西格列汀二甲雙胍（50mg/850mg）1片 BID（餐中服藥）+達格列淨10mg QD，自測FPG 6-8mmol/L，2h PPG未測。
2月前出現口乾、四肢麻木、視物模糊加重，現為進一步控制血糖及治療併發症入院。
既往史：患高脂血症、白內障、前列腺增生、膽囊息肉、膽囊結石、十二指腸球炎、慢性胃炎（伴糜爛）。螃蟹過敏史。
個人史：吸菸44餘年，15支/天；飲酒30餘年，半斤/天。
家族史：父母已故，曾患糖尿病，姐姐、弟弟患糖尿病。
體格檢查：
實驗室檢查：
*注GLU：葡萄糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-c：膽固醇；HDL-c：高密度脂蛋白膽固醇
其他輔助檢查：
心電圖：竇性心律，可疑異常Q波
*注CTA：非創傷性血管成像技術；LM：左主幹；LAD：左前降支；D1：第一對角支；LCX：左迴旋支；RCA：右冠狀動脈；R-PDA：右後降支
附1：冠脈CTA圖片
附2：右下肢股總動脈斑塊，大小約17.4mm*2.9mm
附3：室間隔厚度（IVSD）1.26cm，左心室後壁厚度（LVPWd）1.23cm
診斷：1.2型糖尿病
2型糖尿病伴周圍血管病變（雙下肢動脈硬化性改變伴雙側股總動脈斑塊）2型糖尿病2型糖尿病視網膜病變（非增殖期）2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.低膽固醇血癥
治療方案：
➤第一階段（入院後第1~5天）：胰島素泵（基礎率7-11時0.7u/h，11-0-7時0.75u/h，三餐前追加5-9-6u）。同時予以阿託伐他汀鈣片20mg QD；海博麥布片10mg QD、阿司匹林腸溶片0.1g QD治療；後轉心內科進一步治療，行右冠介入治療，複查造影見原狹窄消失。
➤第二階段：患者轉回內分泌科後，使用德谷胰島素10u QN皮下注射、司美格魯肽0.25mg每週一次（QW）皮下注射，達格列淨10mg QD、二甲雙胍0.5g 每日三次（TID）。予以調脂穩斑：阿託伐他汀鈣片20mg QD；海博麥布片10mg QD；伊洛尤單抗注射液140mg 2周1次（BIW）；抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.1g QD；硫酸氫氯吡格雷片75mg QD治療。
➤第三階段，出院後方案：德谷胰島素10u QN、司美格魯肽0.5mg QW皮下注射，達格列淨10mg QD、二甲雙胍0.5g TID。阿託伐他汀鈣片20mg QD；海博麥布片10mg QD；伊洛尤單抗注射液140mg BIW（囑間隔14天后使用）、阿司匹林腸溶片0.1g QD；硫酸氫氯吡格雷片75mg QD治療。
治療過程及血糖監測情況：
隨訪情況：患者出院後1個月後複診，司美格魯肽劑量增加至1.0mg足量，餘治療方案保持不變。出院一年半的隨訪記錄如下：
心臟彩超複查情況：治療一年半後，心臟彩超提示心臟結構好轉，左心室後壁厚度減少，心血管獲益明確。
治療前：室間隔厚度（IVSD）1.26cm，左心室後壁厚度（LVPWd）1.23cm
治療後：室間隔厚度（IVSD）1.14cm，左心室後壁厚度（LVPWd）0.894cm
專家分享
Q1
請問本案例中治療團隊的治療思路是什麼？對此您有哪些治療體會？
喻爽教授：這是一位68歲的老年男性，有22年的2型糖尿病（T2DM）病史，既往多年來使用多種口服降糖藥物治療，近6年血糖控制不理想，後續起始了胰島素聯合口服藥物的治療方案。最近5年出現了四肢麻木症狀，提示可能出現糖尿病周圍神經病變。入院前的治療方案是地特胰島素、西格列汀二甲雙胍以及達格列淨聯合治療。本次來我院求系統治療，一是血糖控制不理想，二是存在四肢麻木症狀。
患者入院後，我們對其糖尿病併發症進行檢查後，發現心電圖有可疑的Q波異常，並且雙下肢以及頸動脈均存在斑塊。我們考慮這個患者不排除冠心病可能，於是對其行冠脈CTA檢查，結果提示患者確實存在冠脈狹窄。因此，我們內分泌科與心內科合作，患者轉到心內科進行了系統治療，行介入手術。
在患者返回內分泌科後，考慮到其已經合併心血管疾病，我們希望制定一個兼顧降糖和心血管保護的治療方案，於是為患者加用了司美格魯肽，同時聯合基礎胰島素、達格列淨和二甲雙胍。
在調整方案後，我們驚喜地看到，無論是院內還是院外跟蹤隨訪，患者的血糖水平，包括HbA1c、FPG、PPG，都控制在了目標範圍之內。在心血管管理方面，初診時心臟彩超提示患者有糖尿病相關的心臟改變，在治療後1年多的隨訪中，我們對患者進行了心臟彩超複查，透過兩次檢查的結果對比，可以看到患者的心臟結構有所改善。這主要體現在哪些方面呢？首先是室間隔的厚度，最初的厚度是1.26cm，後來下降到1.14cm。其次，左心室後壁的厚度也較之前有改善。這些心血管方面的獲益，是在我們調整了治療方案之後有所好轉的。
那麼在血脂方面，因為患者合併有冠心病，所以我們在血脂方面的管理有進一步的加強，使用了他汀類藥物，並且聯合了單抗治療，後續血脂也實現了達標。所以從治療效果來看，無論是血糖、血脂還是心血管方面，這個患者都是有所改善、有所好轉的。
最後，我們也認為該案例有可以進一步最佳化之處。其實我們可以看到這位患者的糖尿病病史有二十多年，病程是比較長的。臨床上糖尿病患者往往容易患有心腦血管的相關疾病，所以這個患者在這一次的住院時期，我們給他進行了冠脈CTA的檢查，但其實他冠狀動脈的病變可能在較早時就已經存在了。所以對於這類合併有冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和風險的患者，其實我們應該更加提前地應用具有保護心血管作用的降糖藥物。這個是我們認為可以更加最佳化的地方。
Q2
本案例患者曾轉診至心內科行右冠介入治療，後返回內分泌科繼續治療。對於T2DM患者心血管疾病的長期管理以及跨科室合作，您有哪些心得體會？
喻爽教授：對於T2DM患者，其實無論是內分泌科醫生還是心內科醫生，都需要對其心血管疾病進行長期的跟蹤隨訪和管理，這是因為對於T2DM患者而言，其最主要的死亡病因之一就是心腦血管疾病。這也就是為什麼臨床上T2DM患者一旦確診後，一般每年都要進行T2DM併發症的篩查，其中就包括血管併發症的檢查。一般來說，我們會對患者進行心電圖、雙下肢動脈、雙頸動脈彩超檢查，透過這些篩查能夠及早地發現T2DM患者的心血管疾病，及早進行干預。
對於心血管疾病，其實我們希望能夠做到的是在患者出現這類疾病之前，在合併風險的時候就進行一個儘早的干預，這樣能夠儘量避免患者出現心腦血管併發症，減少心腦血管疾病死亡的風險。那麼這不僅需要院內、院外的共同管理，同時也需要內分泌科與心內科、腎內科等多個科室合作，共同對患者進行管理。
就本案例而言，患者在內分泌科住院期間提示可能合併冠脈狹窄，於是及時轉介到心內科進行了冠脈介入治療，後返回至我們內分泌科繼續對血糖、血脂等進行綜合管理，並進行長期跟蹤隨訪。這一病例就是內分泌科與心內科進行多學科共同管理的充分體現，不僅有利於患者的血糖控制，同時也降低了心腦血管併發症帶來的死亡風險。
專家分享
Q1
您認為該案例有哪些亮點/優點值得臨床推廣學習？此外，您認為該案例是否有值得進一步思考或最佳化的地方？
李延兵教授：這個案例是一個老年男性，有22年的糖尿病病史，在合併症方面，主要是大血管，特別是冠脈的病變，那麼在臨床上也是我們非常常見的案例。從這個案例的治療過程來看，我覺得其診療是比較規範的。針對高血糖的管理，我們既往使用了地特胰島素加二甲雙胍的聯合治療，當他的血糖控制不能達到我們如期目標的時候，我們再進一步地去強化治療。
入院後，這個患者先使用了胰島素泵強化治療，使體內的胰島功能得到更好的改善。後續的長期治療方案中有德谷胰島素、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）以及二甲雙胍的治療。
那麼除此之外，針對患者存在的ASCVD，我們還使用了司美格魯肽作為治療，而且在治療之中也是循序漸進，從0.25mg到0.5mg再到1.0mg，這樣在發揮藥物治療有效性的同時，患者的耐受性也建立得比較好，使這個患者在後期能夠始終堅持使用這一方案。最終患者獲得了比較好的血糖管理，而且在冠心病方面也有很大程度的改善。
在冠狀動脈治療管理方面，我們知道患者做了介入手術，改善了血流，之後在我們的綜合管理措施之下，也使得患者的心肌肥厚情況得到了改善，心功能得到好轉，這些都取得了比較好的突出效果。當然這個效果不是控糖發揮的獨有作用，我們還結合了對血脂的嚴格管理，我們使用了三聯治療，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑，所以這樣的一種綜合管理，在我們長期的ASCVD治療方面確實達到了很好的效果，是值得我們借鑑和推薦的。
如果說在治療中還有哪些可以進一步最佳化的地方，我認為在前期的管理之中，可能只針對了高血糖的管理，但是在血脂管理方面是有待提升的。也就是說，在血糖管理的同時不要忽略對血脂的管理，特別是低密度脂蛋白膽固醇的達標，對於冠心病患者，我們需要把低密度脂蛋白膽固醇降低到1.4mmol/L以下，這些都是我們在綜合管理中需要注意的。
另外，我們也應該儘早地加用對ASCVD有改善作用的降糖藥物，也就是胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）以及SGLT2i。目前指南也明確推薦了，對於合併有ASCVD或其風險的患者，應該優先考慮使用有心血管獲益的GLP-1RA和SGLT2i。但這一案例在治療前期主要還是針對高血糖，沒有考慮ASCVD管理的因素，一開始沒有使用這些藥物。我猜想這可能是因為醫生考慮到這位患者是中等體型，不是特別胖。但其實SGLT2i和GLP-1RA它們不單是針對肥胖患者的管理，同樣重要的還在於對ASCVD以及慢性腎臟疾病、心衰患者的管理。所以在這方面，我們儘早啟用這些藥物，可能對患者帶來的臨床獲益會更為突出。所以我覺得在治療之中我們需要關注這些問題。
Q2
該案例曾轉診至心內科行右冠介入治療，後返回內分泌科繼續治療。對於T2DM患者心血管疾病的長期管理以及跨科室合作，您有哪些經驗之談呢？
李延兵教授：糖尿病和冠心病常常互相伴隨。糖尿病是冠心病的一個重要危險因素，而冠心病患者也經常合併有糖代謝異常。所以內分泌科與心內科兩學科要加強合作，對於糖尿病患者我們要注重多重危險因素的管理，包括血糖、血壓、血脂，避免冠心病的發生發展。而對於冠心病患者，我們也要注重其存在的高血糖是加重或者加速冠心病進展的不利因素，所以我們也要及早地篩查患者是否合併糖代謝異常以及糖尿病。
那麼在對患者進行綜合管理時，處理多種危險因素將帶來更好的獲益。如果患者已經出現了心血管事件，或者需要介入治療，我們更要加強這兩個學科的合作。一方面血糖要管理好，另外一方面血脂的綜合管理也要加強。在藥物的應用方面，我們要啟用能兼顧血糖管理和心血管保護的藥物，也就是SGLT2i和GLP-1RA。最後，我們兩個學科應該定期對這些患者進行全面評估，至少每年要全面評估一次，並且定期地隨訪，這樣才能夠產生更好的疾病管理效果。
專家簡介
李延兵
二級教授、內分泌博士、博士生導師、中山大學名醫
中山大學附屬第一醫院內分泌科主任
廣東省衛生廳內分泌重點實驗室主任
廣東省醫學會內分泌學分會主任委員
中國微迴圈學會糖尿病與微迴圈專業委員會副主任委員
中華醫學會內分泌分會委員、垂體學組副組長
中國胰島素分泌研究組組長
廣東省國家級醫學領軍人才、廣東省優粵人才
國家重大慢病重點專項首席專家
廣東省醫學會糖尿病分會第三屆主任委員
廣東省健康管理學會代謝與內分泌專業委員會主任委員
主要研究方向為糖尿病胰島B細胞保護及慢性併發症防治，主要研究成果以第一或通訊作者發表在BMJ、Lancet、Diabetes Care、Metabolism 、Thyroid、JCEM等著名學術刊物，獲得國家科技進步二等獎、教育部科技進步一等獎、廣東省科技進步一等獎和中國胰島素分泌研究成就獎等多個獎項。
專家簡介
喻爽
中山大學附屬第一醫院內分泌科
醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師
學術任職
廣東省健康管理學會甲狀腺病學專業委員會常委
廣東省醫學教育協會糖尿病專業委員會常委、秘書
廣東省抗癌協會甲狀腺青年委員會委員廣東省省健康管理學會內分泌專業的委員會委員中山大學臨床醫學優秀中青年教師2023年度羊城青年好醫生
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
