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2024年歐洲指南權威釋出，包含臨床診斷要點、3種抗病毒藥物的使用細節、不同臨床情況的治療方案。
我們知道，生殖器皰疹是全球最常見的性傳播感染之一。早期診斷和治療尤其關鍵，這可減少疾病持續時間、避免因併發症而住院，後者包括尿瀦留、腦膜炎等。
就在本月初，JEADV釋出了生殖器皰疹的最新指南，即“2024 European guidelines for the management of genital herpes”。
圖1.指南截圖
此指南藉助最佳可用證據，討論了疾病的診斷、治療和隨訪等多個方面，並討論了多種特殊情況，包括合併HIV感染者、妊娠期患者等。
在此，我們對此指南的重點內容進行梳理，供交流學習。
指南如何看待生殖器皰疹的臨床診斷？
典型的生殖器皰疹診斷較為容易，診斷線索包括典型的丘疹性皮損，可發展為水皰和潰瘍，伴有區域性淋巴結腫大；對於複發性病例，發作前可有前驅症狀。不過，許多患者的臨床表現可能差異很大，且大多數患者會出現非典型性病變，因此可能容易被誤診為其他生殖器疾病。
此指南強調，在所有情況下，特別是對於非典型病例，應避免單獨依靠臨床進行診斷。如果誤診，這可能會對患者的親密關係產生不利影響，增加他們的心理負擔和汙名化。
此外，指南中有提到眾多生殖器潰瘍的鑑別診斷，包括感染性、腫瘤性、炎症性、大皰性、血管性和創傷性等多種因素。在實際的臨床診斷中，醫生需要根據患者的具體症狀、病史和實驗室檢測結果來給予確切的診斷。
生殖器皰疹的實驗室檢查思路
指南討論了生殖器皰疹的實驗室診斷，主要包括以下三大方面。
1.病毒檢測
指南推薦對所有疑似生殖器皰疹的患者進行實驗室檢查，可以直接從生殖器標本中檢測病毒，且通常從病變基底取樣（遇到水皰時，用針頭或手術刀片將其揭開）。
值得一提的是，病毒檢測在疾病早期（無論是首次發作還是復發）的成功率更高。類似地，在疑似複發性病例中，患者在家自行取樣比在就醫時取樣更有可能檢測出病毒。
HSV DNA檢測是診斷此病的金標準，與細胞培養相比，前者敏感性和特異性更高，應該作為首選診斷方法。
細胞培養可能偶爾需要用來確定抗病毒敏感性，但臨床醫生很少使用了。此外，也不再常規推薦其他的病毒抗原檢測方法，如直接免疫熒光測定（IFA）、酶免疫測定（EIA）和Tzanck塗片及巴氏染色。
2.特異性血清學檢測
在無症狀患者中通常不推薦血清學檢測，但在以下群體中可能有用：複發性或非典型性生殖器疾病史的患者、首次發作的生殖器皰疹患者、生殖器皰疹患者的性伴侶、有生殖器皰疹伴侶史的無症狀孕婦。
指南提到，臨床上，應使用檢測針對獨特糖蛋白gG1和gG2抗體的HSV血清學檢測，而非特異性HSV抗體檢測對於生殖器皰疹的管理沒有價值。
3.其他檢測
對於臨床上不明確提示HSV感染的病例，應行水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）PCR檢測以排除這一診斷。
此外，由於性接觸期間有傳播其他疾病的風險，這類群體可能應檢測其他性傳播感染（STI），例如梅毒、沙眼衣原體、淋病、生殖支原體和陰道毛滴蟲。
治療：初次發作的生殖器皰疹
指南指出，初次發作的生殖器皰疹，病程通常較長。若未經治療，許多患者會出現系統性和區域性併發症。僅臨床考慮此病時，就可以開始治療。
此病治療核心為抗病毒治療。患者在症狀開始後的5天內，或仍有新病變時，均應給予口服抗病毒藥物。阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋均能有效減輕發作的嚴重程度和縮短持續時間。
此外，指南不推薦使用外用抗病毒藥物，因為它們的效果不如口服藥物，並且容易產生耐藥性；唯一需要靜脈治療的指徵是患者因嘔吐等原因無法吞嚥或無法耐受口服藥物。
推薦的抗病毒療程是5～10天，可選方案為：
阿昔洛韋，每日3次，每次400mg；
阿昔洛韋，每日5次，每次200mg；
泛昔洛韋，每日3次，每次250mg；
伐昔洛韋，每日2次，每次500mg。
此外還有支援性措施，指南有提及生理鹽水浴和按需鎮痛，包括外用局麻藥，但應避免使用苯佐卡因。
如果有嚴重併發症，例如尿瀦留、腦膜炎、其他嚴重全身症狀，則可能需要住院治療。
下表為指南總結的生殖器皰疹抗病毒藥物治療方案
表1.生殖器皰疹的治療
治療：複發性生殖器皰疹
指南還重點討論了複發性生殖器皰疹的治療。
複發性生殖器皰疹通常是自限性的，並且一般只引起輕微的症狀。指南強調，治療決策應與患者共同制定，包括支援性治療、症狀性抗病毒治療和抑制性抗病毒治療。
症狀性抗病毒治療（episodic antiviral treatment）包括口服阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋，它們均可有效減少複發性生殖器皰疹的持續時間和嚴重程度。指南建議患者應在症狀出現後24小時內開始治療，以獲得最佳效果。
症狀性抗病毒治療有2種方案——短療程治療，以及為期5天的長療程（作為備選）。它們的具體方案詳見上表（表1）。
抑制性抗病毒治療（suppressive antiviral therapy）可以顯著降低復發頻率，適用於所有嚴重程度的患者。
指南指出，啟用抑制性治療是一個較為主觀的問題，需要平衡疾病復發頻率、疾病對個體的影響、傳播風險、治療成本以及便捷性等維度。阿昔洛韋是研究最廣泛的抑制性治療藥物，長期使用無累積毒性或器官損傷。推薦的抑制性治療方案見表1。
另外，指南提到，對於每年復發少於10次的患者，伐昔洛韋500mg qd可能就足夠了；對於每年復發超過10次的患者，可能需要伐昔洛韋250mg bid，或者1g qd。
特殊情況：HIV感染
部分生殖器皰疹患者可合併HIV感染。二者的關聯還在於HSV感染可能啟用HIV複製，並可能促進HIV向性伴侶的傳播。此外，HIV感染是生殖器皰疹復發的一個風險因素。
指南提出，對於CD4計數正常且病毒載量不可檢測的HIV感染者，可以使用與HIV陰性個體相同的治療方案。更多治療方案詳見下表（表2）。
表2.HIV感染者的生殖器皰疹治療
指南還有討論發生在妊娠期女性和新生兒群體的生殖器皰疹，以及生殖器皰疹患者的伴侶管理。
小結
以上，就是2024年JEADV釋出的《歐洲生殖器皰疹管理指南》的精華內容梳理。此指南提供了生殖器皰疹診斷、治療等方面的最佳證據。指南強調，臨床診斷應避免僅依賴臨床表現，特別非典型病例，以減少誤診和對患者心理的影響。實驗室檢查包括病毒檢測、特異性血清學檢測和其他檢測，其中HSV DNA檢測是診斷的金標準。
治療方面，指南總結了3種抗病毒藥物的使用細節，包括阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋，不同臨床情況（包括初發和復發、是否有合併特殊情況等）的治療方案各有差異。
參考文獻：
[1]Patel R,Moran B,Clarke E,et al.2024 European guidelines for the management of genital herpes.J Eur Acad Dermatol Venereol.2024.Epub ahead of print.
責任編輯：大晨
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